赵 亮，李 洁，蔡丽萍

(1 西安交通大学医学院第一附属医院口腔科，陕西 西安 710061，liangzhao2012@163.com; 2 铜川市中级人民法院司法技术室，陕西 铜川 727031;3 武警陕西总队医院麻醉手术科，陕西 西安 710054)

从“牙拔除术知情同意书”的签署中看医患关系

赵 亮1，李 洁2，蔡丽萍3

(1 西安交通大学医学院第一附属医院口腔科，陕西 西安 710061，liangzhao2012@163.com; 2 铜川市中级人民法院司法技术室，陕西 铜川 727031;3 武警陕西总队医院麻醉手术科，陕西 西安 710054)

患者在牙拔除术前均应签署“牙拔除术知情同意书”。从医患双方不同的角度探讨知情同意书签署过程中的矛盾点，提出和谐医患关系的建立是在医疗体制不断优化完善的基础上，需要医患双方相互合作、互相信任和互惠互利。通过医方真诚的服务并取得患方的尊重和理解，才能建立和谐的医患关系。

医学伦理学;牙拔除术;医患关系;知情同意

牙拔除术是口腔外科门诊最常见的手术。手术的实施过程中，患者可能会出现术中晕厥等并发症及术后局部出血、肿胀、疼痛等不适，还可对患者产生一定的心理影响。患者普遍会对拔牙感到恐惧和精神紧张。［1］按照“患者享有知情同意权”的要求，在术前均应签署“牙拔除术知情同意书”。本文从知情同意书的内容和签署过程中探讨如何建立和谐的医患关系。

1 知情同意书的一般内容和形式

临床中常用的“牙拔除术知情同意书”一般包括以下几方面内容:①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式、工作单位等;②诊断名称和适应证，向患者说明所患疾病和为什么要进行牙拔除术;③患者的既往病史和禁忌证，如心脑血管系统、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统、血液系统、神经系统、骨骼肌肉系统和精神心理的病史，向患者说明牙拔除术的禁忌证，即能否进行牙拔除术的问题;④拟采用的手术方案，如采用涡轮机切割法、微创法或是传统的去骨劈开法，让患者了解基本手术过程;⑤术中可能遇到的风险及防范措施，让患者充分了解手术的难度和风险;⑥术后可能发生的并发症及处理方法;⑦手术费用;⑧医生签名;⑨患者(委托人或监护人)意见和签名等。知情同意书的形式一般为机器打印的制式表格，也有医生直接体现在病历当中的形式。

2 从患方角度看知情同意书的签署

由于医患双方所掌握的医学信息不对称，［2］使患方在阅读知情同意书时往往不能全部理解其中的内容，希望医方能够详细解释说明。［3］由于对牙拔除术风险认识不足和出于“怕麻烦”的心理状态，有些患者故意隐瞒既往系统性疾病史，导致医方不能准确评估患者状态，从而加大了手术风险。有些患者将知情同意书的签署看作是医方推卸责任的行为，认为医生将风险和手术难度夸大是为了推卸手术失败和发生风险的责任。

医疗实践中存在非自愿性签署知情同意书的情况，患方明白从医疗流程上知情同意书签署的必要性，但他们同时也被告知如果不同意签署，治疗将无法进行。鉴于此种状况，患方在非情愿状态下为了继续治疗而不得不签署知情同意书。［4］

3 医方对知情同意书的认识

从医方角度考虑，牙拔除术知情同意书的签署是保证医疗安全的医疗流程控制环节，在一定程度上保护了医生。由于手术风险有一定的不确定性，在手术前将手术难度和风险告知患方，可以争取患方的理解。［5］

有些医生可能考虑到紧张的医患关系和付出/回报比，宁愿不做复杂牙拔除术或将手术困难和风险扩大化，在知情同意环节将风险承担压力转移给患方;而也有些医生可能将手术难度缩小化和隐瞒手术风险，以至于当手术风险和并发症发生后使医患矛盾激化。

4 解决医患认知矛盾的方案探讨

现代医学的发展要求医生不但要应用自然科学的方法研究解决问题，而且要用社会科学和人文科学的方法解决医学问题和保健服务问题。［6］如何从签署“牙拔除术知情同意书”开始，建立和谐的医患关系这样的问题就是一个新的问题。笔者针对医、患双方对牙拔除术知情同意书签署的认知差异点进行分析，探寻解决医患矛盾的方法。

4.1 医学信息不对称性和患方隐瞒系统性疾病问题的解决要靠“医患合作”

在大医院，患者多、医生工作繁忙，平均分配给每位患者的时间有限，这就要求医生要具备良好的敬业精神和细心、耐心的工作态度，为此医师必须提高自身的素质和修养，建立“以人为本”的思想。这就要求医方一定要从患者的角度出发来考虑问题，对人犹对己。有了这样一种心态，向患者耐心解释医疗过程和可能出现的风险时就会细致入微。也只有这样细致入微地解释清楚，使患者明白其中的风险，他们才能真正配合医生准确完整陈述个人情况，才能把医生当作自己的朋友。医生除了医疗工作之外，也应该承担医疗知识科普教育工作，通过座谈会、义诊、“爱牙日”等多种形式的活动传播医学知识。只有医方传授好、患方学习好，才能增进双方的理解，才能为提高广大人民群众的医疗保健水平打好基础。

4.2 医方自我保护和患方认为推卸责任矛盾的解决要靠“医患互信”

除了以上所讲的医者应建立“以人为本”的思想，解决此矛盾的根本点还应包括进一步建立和完善医患双方战友般的互信机制，这样才能逐渐解决双方互相推诿责任的问题。医患双方经济利益矛盾的解决要靠“医患互信、互惠”。医疗卫生服务其本质是提供准公共物品，它具有不完全的非排他性和非竞争性，既可以由政府提供，也可以由私人或者非营利组织(NPO)提供。［7］在现今以市场经济为主导的社会，由于经济利益驱动产生了一些违背医学伦理道德的医疗行为。加之现阶段的舆论导向，媒体在报道医患纠纷时，在产生正面效应的同时，也增加了患者对医院的敌对情绪，极个别患者或家属甚至主动寻找或制造院方诊疗过程中的不足与缺陷，以企图得到经济上的补偿，这就更加激化了医患双方的矛盾。［8］这一矛盾的解决，不仅要靠医疗制度的不断完善来解决，在现有环境下更要靠医方通过更多的付出来解决。这就要求医务人员要加强自身修养，转变观念，严格恪守职业道德，加强医德修养，增强服务主动性，给予患者人文关怀和精神安慰，用和蔼可亲的态度，热情礼貌的服务，渊博的专业知识，精湛的诊疗技术，通俗易懂的话语，消除患者顾虑，想患者所想，急患者所急，取得患者的信任。［9］医务人员不能为了自己眼前的经济利益，而损害患者的利益，违背职业道德和规范，损害医生的社会形象。通过医疗工作者自身的努力，使患者在各个层级的医疗机构都能取得理想的治疗效果，使患者感受到“医患互惠”，才能建立良好的医患关系。

综上所述，和谐医患关系的建立是在医疗体制不断改革的背景下，与医患双方相互合作、信任和互惠互利是分不开的，体现在牙拔除术知情同意书的内容和签署过程中的每一个细节中，只有通过医方精湛的医术、高尚的医德，以及患方的尊重和理解，才能建立和谐的医患关系。

［1］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2004.

［2］赖萍.信息不对称状态下的知情同意权［J］.中国医学伦理学，2011，24(2):209－210.

［3］黄叶，陈兵，赖雁，等.以一位患者的就医经历看医患关系的改善［J］.中国医学伦理学，2010，23(4):42，55.

［4］李霞，姜孟楠，陈西平.也论知情同意理论［J］.中国医学伦理学，2010，23(2):28－29.

［5］管开明.知情同意的“元”分析［J］.中国医学伦理学，2011，24(5):465－467.

［6］刘东杰，曲淑娟，冷菲菲.关于构建和谐医患关系的几个问题［J］.中国医学伦理学，2011，24(3):362，384.

［7］娜拉，毕力夫.我国医疗保障中公平与效率的平衡机制研究［J］.科学管理研究，2009，27(3):25－29.

［8］林丽，赵江波.医患关系紧张的原因分析与法律对策［J］.河南师范大学学报:哲学社会科学版，2010，(5): 138－140.

［9］尹益民，任晓萍，潘文清，等.构建超声科和谐医患关系的策略［J］.中国医学伦理学，2012，25(4):502－503.

〔编 辑 李恩昌〕

Analyzing the Doctor－patient Relationship via the"Tooth Extraction Informed Consent"Singing

ZHAO Liang1，LI Jie2，CAI Li－ping3

(1 Department of Stomatology，the First Hospital Affiliated to Medical School of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China;2 Technical Support Division of Intermediate People＇s Court in Tongchuan，Tongchuan 727031，China;3 Department of Anesthesia and Operation，Hospital of Shannxi Armed Police Corps，Xi＇an 710054，China)

The tooth extraction informed consent should be signed before operation.From the perspective of the singing process of the informed consent，this paper explored the contradiction points between doctors and patients and put forward the harmonious doctor－patient relationship must be established on the basis of the constant optimization of the health care system，the mutual cooperation，trust and benefit.Only through doctors＇selfless devotion and patients＇respect and understanding can the harmonious relationship be established.

Medical Ethics;Teeth Extraction;Doctor－patient Relationship;Informed Consent

R－052

A

1001－8565(2012)06－0777－02

2012－09－25〕

2012－10－27〕