刘銮妹（福建医科大学附属南平第一医院药学部，福建南平 353000）

2011年1月，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》（卫医政发[2011]11号），其中明确规定:“医疗机构应当配备临床药师，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。”这意味着，开展临床药学工作、临床药师参与查房和会诊、参与危重患者的救治和病例讨论、参与临床药物治疗方案设计、指导合理用药、提供用药咨询等药学服务模式，是医院药学发展的主要方向。本文旨在介绍我院消化科临床药师开展临床药学服务的实践和体会。

1 在消化科开展临床药学服务意义重大

消化系统疾病属常见病、多发病，大多为慢性病程，需长期服药，用药庞杂，相互作用多，药源性疾病发生率高，药物疗效和潜在危害都使参与治疗者面临挑战[1]。随着药物治疗问题日益增多，医师了解药物的作用机制、作用特点、不良反应以及药物相互作用的需求越发迫切。另外，患者和家属对用药的安全、有效、经济提出了更高的要求，也需要临床药师对患者的用药提供个体化指导。因此，药师结合自己的专业特长，在临床为医护人员和患者提供药学服务、促进临床合理用药意义重大[2]。

2 临床药师深入临床前的知识准备

临床药师深入临床应当先学习，后工作。只有具备必需的知识和技能，结合自身药学专业优势为临床提供技术和信息支持，与临床医师在专业知识上旗鼓相当，才能受到尊重，长期立足于临床。这就要求临床药师必须具备良好的自学能力，除了学习药学专业知识，包括药品说明书、《中华人民共和国药典》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《药物治疗学》、《临床药理学》、《药物流行病学》等，还要学习相关医学专业知识，包括《诊断学》、《内科学》、《临床诊疗指南-消化病学分册》等，了解常见病的临床表现、诊断，常用的辅助检查，能看懂实验室检查单，了解生化检查结果的临床意义。经过系统地学习，临床药师积累了一定的专业知识，为下一步进入临床奠定了基础。

3 在消化科开展临床药学服务的主要内容

3.1 参与临床查房与药物治疗过程

临床药师通过参与查房及临床药物治疗过程，充分发挥自身优势，对药物治疗方案提出合理化建议，及时纠正临床不合理用药，减少不良反应发生，提高了临床治愈率。

病例1:男性，65岁，入院前半月起，排黄色稀糊状便每日2～3次，结肠镜检:结肠多发息肉，活检病理:结肠（距肛45 cm）:管状腺瘤，局部腺上皮低级别上皮内瘤病。于2010年11月19日入院治疗，拟于11月20日上午在内镜下行结肠息肉高频电凝摘除术。医师术前给予该患者甘露醇、硫酸镁、通便灌肠等肠道准备方案。但甘露醇口服进入肠道，经细菌分解发酵会产生氢气和甲烷，高频电凝治疗时通电，则可能发生爆炸。临床药师查房发现后立即同医师沟通，医师采纳了建议，停止口服甘露醇的医嘱，余治疗方案不变，6 d后该患者治愈出院。

病例2:女性，76岁，“乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）、慢性胃炎”入院。入院后给予呋塞米、螺内酯利尿，复方二氯醋酸二异丙胺保肝，谷氨酰胺促进胃肠黏膜修复，瑞巴派特保护胃黏膜，人血白蛋白纠正低蛋白血症。患者每日平均入量约1 200 mL，出量约3 000 mL。入院后第5天，患者出现嗜睡、谵语、辨识障碍等肝性脑病症状，测血压110/75 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），急查电解质正常，血氨280.00 mmol·L－1。请临床药师会诊。临床药师查房后分析:该患者出现肝性脑病症状为使用利尿药后，可能是过度利尿致低血容量所致。另外，谷氨酰胺口服吸收后，经体内谷氨酰胺分解酶分解为谷氨酸和氨，对肝硬化腹水者，血氨增加可诱发肝性脑病甚至肝昏迷。因此，建议停用呋塞米和谷氨酰胺，并嘱其低蛋白饮食，保持大便通畅，同时给予精氨酸静脉滴注降血氨处理，口服双歧三联活菌维持肠道正常菌群，减少氨的产生，并且维持电解质及酸碱平衡。次日查血氨129.00 mmol·L－1，7 d后患者病情好转出院。

3.2 为护理人员提供药学服务

药学知识是护理专业知识结构与护理技能中不可缺少的部分，护士作为整体护理的参与者，必须具有丰富的药学知识和护理用药的技能[3]。但由于各种原因，造成护理人员药学知识缺乏，给工作带来许多不便，甚至给患者造成潜在危害。如临床出现下述病例:男性，45岁，因“胃溃疡、慢性支气管炎”入院，护士在其静脉滴注氨茶碱后，因为用同一根静脉输液管静脉滴注盐酸左氧氟沙星，滴注后不久在输液管中出现白色絮状沉淀。临床药师分析:护理人员因未详细阅读药品说明书，未按操作常规配制输液，故出现了沉淀现象。建议:盐酸左氧氟沙星不宜与其他药物使用同一根静脉输液管进行静脉滴注；如果要在同一根输液管中静脉滴注，中间必须用50 mL 0.9%氯化钠注射液间隔开。

此外，临床药师还通过开办讲座的形式向护理人员提供诸如各种皮试液的配制、常用抗菌药物配制时溶媒的选择等药学信息，提高护理人员的药学知识水平，减少了护理人员执行医嘱过程中用药差错的发生，促进合理用药。

3.3 为患者提供药学服务

3.3.1 住院患者的用药教育。合理用药不仅与临床医师、护士、药品质量有关，而且还与药师和患者本人有关。作为一名临床药师，笔者切实感到对患者提供用药教育的必要性。在临床，医师、护士忙于查房、开具医嘱和处理医嘱等工作，会忽略对患者用药的具体指导，而患者由于不具备相应医药学知识，在用药过程中往往会遇到许多问题，因此，临床药师在查房时可以根据患者不同的需求提供个性化用药教育。如某患者，女性，53岁，因反复中上腹闷痛10余年，复发1周于2009年3月7日入院，入院前已经明确诊断为慢性胃炎，经口服奥美拉唑、莫沙必利等治疗，症状改善不明显。有高血压史8年余，血压最高达200/100 mmHg，未规则服药，未监测血压，目前偶感头晕不适。入院血压150/90 mmHg。医嘱为:低盐低脂饮食；雷贝拉唑钠、瑞巴派特、铝碳酸镁、氨氯地平、依那普利口服；每日2次监测血压。3月10日，医师请临床药师会诊，询问该患者为何入院以来早晨的血压一直控制不好，收缩压始终波动在150 mmHg左右，是否需要调整药疗方案。临床药师通过药学查房，与患者沟通后了解到，该患者服用降压药氨氯地平和依那普利的时间一直是上午10点以后。医学研究证明，人的血压24 h内是波动变化的，晨起6～8时为第1个血压高峰，下午5～8时为第2个高峰；医学专家强调，应根据降压药作用的高峰时间和血压波动规律服药；如晨起6～8时为第1个高峰，那么最好一起床就服药；如果是中效药物，则在下午4～5时服药，以保证1天24 h平稳持久降压，减少各类心脑血管事件的发生。患者听从了临床药师的建议，改为晨起立即服用降压药，结果血压基本控制在140/90 mmHg以下。

3.3.2 出院患者用药指导。患者的出院带药，医师大多只写了药物的名称、剂量、用法、用量，很少提供其他用药信息。但是为了获得最好的医疗保健，患者有权利了解自己所用药物的基本知识。临床药师应该主动为患者提供用药指导，消除患者用药时的盲目感。指导的内容主要包括:正确的服药方法、最佳服用时间、用药注意事项、不良反应、药物的相互作用以及药物的正确储存方法等。如:服用咀嚼片时，在口腔内的咀嚼时间宜充分，咀嚼后可用少量温开水送服；用于中和胃酸时，咀嚼片宜在餐后1～2 h服用；抗高血压药、利尿药等宜在清晨服药；胃黏膜保护药、促胃动力药等宜在餐前服用；助消化药、部分降糖药（如阿卡波糖等）等宜在餐中服用；非甾体类抗炎药、维生素B2等宜在餐后服用；缓泻药（如酚酞）、血脂调节药等则宜在睡前服用；而微生态活菌制剂不宜与抗生素同时服用，否则失去药理活性，同时应将其储存于2～8℃的环境下等。同时将上述用药知识印成宣传单，发放给患者，提高了患者用药的安全性与有效性。

3.4 开展药品不良反应监测

临床药师在参与查房的过程中，关注药品不良反应，对遇到的药品不良反应进行认真登记和处理。如有一女性患者，25岁，因腹胀、腹痛，入院后给予复方阿嗪米特片口服，次日全身出现皮疹伴瘙痒，经皮肤科医师会诊，嘱停用该药，同时给予抗过敏治疗，2 d后皮疹消退。临床药师同时指导临床医师和护理人员填报药品不良反应报告表，对不良反应及时进行登记和整理。

4 总结

临床药师肩负着保证患者用药安全的重要使命，为患者提供全程化的药学服务是全体临床药师共同的责任。作为一名临床药师，笔者深深体会到，要想提高药学服务水平，首先必须全面提高个人的综合素质，要有谦虚学习的态度，加强与医护人员和患者的沟通，加强职业道德修养，这样才能提高业务素质，成为治疗团队中不可或缺的一员。

[1]黄 瑾，胡晋红，王 卓，等.在消化科开展药学服务的方法与实践[J].中国药房，2005，16（21）:1 673.

[2]冷 萍，刘雅丽，孙 伟.临床药师在肝胆外科开展药学服务的实践和体会[J].中国药房，2010，21（46）:4 412.

[3]毕琼英.药理学知识在整体护理中的作用[J].中国实用医药，2007，2（6）:105.