叶德强 曹涌

（江西省南昌市第九医院 南昌330002）

2008年2月～2011年2月我们采用外剥内扎加括约肌切断术治疗多发混合痔64例，并与单纯外剥内扎术64例进行比较，通过临床观察、术后随访，获得满意疗效。现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共128例，均为多发混合痔（单纯混合痔除外），均符合2010年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断》。随机分为治疗组（外剥内扎+括约肌切断术）64例和对照组（单纯外剥内扎术）64例。两组病例基本情况相似（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病例一般情况对比 (S)例

表1 两组病例一般情况对比 (S)例

组别 n 男/女 年龄(岁) 病程(年)治疗组 64 36/28 38.75±17.55 17.31±15.32对照组 64 38/26 42.32±13.25 17.38±15.64

1.2 治疗方法 治疗组：外剥内扎+括约肌切断术，即行外剥内扎术后，左手食指伸入肛管内摸清括约肌间沟，探明内括约肌下缘和外括约肌皮下部，在截石位左后或右后位，剥离的外痔创面处作一放射状切口，长约1.5 cm，用弯止血钳将内括约肌下缘1.0 cm挑起，并用刀自内向外切断内括约肌及外括约肌皮下部，修剪创缘，使切口呈“V”形，以利引流。注意：松解程度以自由通过2横指为度。术后以硝矾熏洗坐浴，每日便后换药至痊愈。对照组：行单纯外剥内扎术，术后处理与治疗组相同。

1.3 统计学方法 术后随访6个月～1年，统计远期疗效。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料两组间比较采用校正的χ2检验。

2 疗效观察

2.1 疗效判定标准 治愈：症状及体征消失，创口愈合，肛门外形及功能恢复正常，排便通畅，无血便，便后无痔脱出，肛门下坠感消失。好转：症状及体征改善，创口未愈，肛门外形基本正常，无明显便血，便后痔脱出，肛门下坠感减轻。无效：症状及体征均无变化。

2.2 疗效及并发症 两组均一次手术治愈，两组间疗效及伤口愈合时间差异无显著性（P＞0.05）。术后无大出血、肛门失禁等严重并发症，但治疗组术后伤口疼痛、创缘水肿、残留皮赘、肛门狭窄发生例数少，差异均有显著性（P＜0.05）。见表2。

表2 两组伤口愈合时间及术后并发症比较 (S)例

表2 两组伤口愈合时间及术后并发症比较 (S)例

注：治疗组与对照组比较，*P＜0.05。

治疗组648 0 5 2 0 15±2.91对照组64 17* 0 33* 11* 0 14±3.98

3 讨论

我国痔发病率在46%左右[1]。对于多发混合痔患者的治疗较为棘手，往往需手术治疗。但传统外剥内扎术切除不完善，术后肛门疼痛明显，术后并发症较多，文献报道肛门狭窄发病率为1%，失禁为2%[2]。混合痔术后系开放性创口，常引发便后疼痛、术后创面渗出物增加，加之术后病菌感染，可使局部发生炎性水肿，进一步导致肛门剧痛。

肛门括约肌有扩约肛门的作用，因而在痔手术时怕切断括约肌而导致肛门失禁，不予切断[3]。但由于内括约肌具有肠管环平滑肌收缩特性容易痉挛而引起术后痉挛性疼痛，或因手术瘢痕挛缩而致肛门狭窄，故肛门内括约肌持续性痉挛则是肛裂、肛门狭窄和内痔产生发展的主要因素之一。内括约肌大部分切断可彻底结束其持续性痉挛，肛管内压力下降，但仍能对抗腹内压的增加，维持肛门自制能力。因此，切断部分内括约肌不会导致肛门失禁。内括约肌切断术是治疗混合痔的有效术式之一，其目的有三：（1）解除内括约肌持续性痉挛，降低内括约肌的压力，使肛管静息压下降，恢复肛管皮肤的正常灌注，使疼痛缓解。（2）预防肛门狭窄，由于切除过多的肛管皮肤或滑动的皮肤与黏膜间产生横行瘢痕而致肛门狭窄。（3）减轻肛缘水肿，解除了内括约肌的肌痉挛，恢复了正常血液、淋巴的循环，减轻或避免了术后肛缘水肿及残留皮赘的发生，使肛门外形美观。

术中注意事项：（1）切断括约肌时，必须将外括约肌皮下部和内括约肌皮下部完全切断，尤其切断内括约肌长度要适当，一般长不超过1.0～1.5 cm，厚不超过0.5 cm，既解除了内括约肌的痉挛，又保证了术后肛门括约肌的完整性，达到松解之目的。（2）手指括肛时以自由通过2横指为度，若无限扩大，可致应激性大便失禁或肛门失禁。（3）年老体弱或肛门松弛者慎用或不宜切断括约肌。（4）修剪切口应呈“V”字形，保持引流通畅，防止术后切口感染或肛缘水肿。（5）必须在食指引导直视下缘并切断，但不能超过齿状线，否则容易损伤对侧肠壁。

通过临床观察，切断肛门括约肌具有减轻疼痛、防止肛门狭窄、无肛缘水肿、无排便困难、切口愈合快等优点。总之，肛门括约肌切断术是一种操作简单、安全有效、并发症少的手术，值得临床推广应用。

[1]史兆岐,宋光瑞,胡伯虎.中国大肠肛门病学[M].郑州:河南科技出版社,1985.631

[2]Macrae HM,Mcleod RS.Comparison of hemorrhoidal treatment modalites.A meta-analysis[J].Dis Colon Rectum,1995,38(7):687-694

[3]穆云,姚健,王顺和,等.内痔段错落式结扎、肛缘多形性组合切口术治疗环状混合痔的临床观察[J].结直肠肛门外科,2011,17(4):213