钟利平 王水华 刘永芳

（江西省九江市中医医院 九江332000）

膜性肾病是临床上常见的原发性肾小球疾病，特发性膜性肾病是构成中年患者原发性肾病综合征的常见疾病，发病高峰年龄为40～50岁，小于16岁的患者仅占1%，男女比例约为2:1[1]。国外报道占原发性肾病综合征的30%～40%，居首位。在临床治疗过程中发现膜性肾病II期疗效较好，膜性肾病III～V期，治疗效果不佳。本院2011年3月～2012年3月应用西药联合中药汤剂治疗膜性肾病II期60例，同时观察单独运用西医治疗膜性肾病II期30例，发现中西结合疗效明显优于单独西医治疗。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 90例膜性肾病II期患者，均为本院2011年3月～2012年3月住院病人，随机分为治疗组和对照组。治疗组60例，男28例，女32例；年龄18～58岁，平均36岁。对照组30例，男16例，女14例；年龄24～56岁，平均35岁。两组一般资料有可比性（P＞0.05）。90例膜性肾病II期患者均行肾活检病理检查，光镜下示基底膜弥漫性增厚，上皮下多数嗜复红蛋白沉积，基底膜钉突形成。

1.2 诊断标准 两组病例均符合以下诊断标准[1]：（1）临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症），或无症状、非肾病范围的蛋白尿；（2）可伴少量镜下血尿；（3）部分患者伴高血压或肾功能损害；（4）尿蛋白定量大于3.5 g/L，血浆蛋白低于30 g/L，高脂血症；（5）肾活检病理：肾小球毛细血管袢基底膜增厚，上皮下可见颗粒状的嗜复红蛋白沉积，钉突形成；（6）既往肾脏病史并排除其它肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜、乙肝病毒感染等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 托烷司琼4 mg，每日1次，连用4次为1个疗程，加入5%葡萄糖100 mL中静脉滴注；甲基强的松龙冲击：500 mg加入5%葡萄糖250 mL中静滴，每日1次，连用4次为1个疗程，疗程结束后给予强的松10～20 mg/d，维持1～2周；氮芥3 mg，以生理盐水5 mL稀释后立即静脉注射，每日1次，连用4次为1个疗程，密切观察血象，当WBC低于4×109/L则暂缓使用；灯盏花素50 mg加入5%葡萄糖250 mL中静脉滴注，每日1次，连用4次为1个疗程，使用前后均测纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间，有异常或有出血倾向如新鲜皮紫癜或大便潜血阳性等，暂缓使用。如有感染，则先控制感染，使用前后均查三大常规、血糖、尿素氮、肌酐、血浆蛋白、24 h尿蛋白定量，两疗程间隔10～15 d，一般不超过3个疗程。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中药参芪地黄汤，组方：党参20 g，黄芪12 g，熟地10 g，山药10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，泽泻6 g，茯苓10 g，日1剂，水煎，分2次服，14 d为1个疗程。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件进行分析，采用χ2检验。

2 疗效观察

2.1 疗效评判 根据《中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》。（1）完全缓解：临床症状及体征完全消失，尿蛋白（－），24 h尿蛋白小于0.1 g，肾功能正常；（2）部分缓解：临床症状及体征基本消失，尿蛋白（－），24 h尿蛋白小于0.1 g，肾功能正常；（3）好转：临床症状及体征较前好转，尿蛋白（+），24 h尿蛋白小于3.5 g，肾功能正常或异常；（4）无效：临床症状及体征无减退反而加重，24 h尿蛋白较治疗前增加。

2.2 临床疗效 见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

3 讨论

膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基膜的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增生和局部炎症反应。临床表现为肾病综合征或无症状、非肾病范围的蛋白尿，部分患者伴有镜下血尿、高血压和肾功能损害。膜性肾病确切机制虽未明，但已认识到本病是由针对肾小球上皮细胞膜上某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞下，再激活补体引起损害，1956年Mellors和Ortega[2]首先报道了通过免疫荧光剂电镜在膜性肾病中发现免疫复合物出现在肾小球基地膜上皮细胞下，1978年Couser和Hoedemaeker[3]两组研究者几乎在同时运用抗肾小管刷状缘的IgG灌注分离的大鼠肾脏重复出了Heymann模型的病理改变，从而提出特发性膜性肾病不是由免疫复合物沉积造成的，而很可能是由于位于足细胞足突膜上的自身抗原与抗体结合形成的原位免疫复合物导致的。2002年Ronco领导的研究小组在对新生儿膜性肾病的3个家系研究中发现其致病抗原是位于足细胞足突膜和肾小管刷状缘上的neutral endopeptidase，而致病抗体来自NEP缺失的母亲，这是首次在人类膜性肾病患者中证实，构成膜性肾病免疫复合物的抗原是足细胞足突膜的固有成分并与相应抗体在原位结合[4]。膜性肾病患者的临床自然病程差异悬殊，表现为三种转归形式，即自发缓解、持续蛋白尿伴肾功能稳定、持续蛋白尿伴肾功能进行性减退，因此对于膜性肾病的患者应积极治疗。本院采用激素、免疫抑制剂、活血药物、中药汤剂治疗膜性肾病取得较好疗效，但大量皮质激素长期应用，易导致肾阴亏虚，中医认为，肾乃水火之脏，为五脏阴阳之根，“阴平阳秘、精神乃治”，阴阳平衡是维持正常生理活动的基础。糖皮质激素为肾上腺皮质所分泌的一种激素，可以看成为“纯阳”之性，生理剂量下的糖皮质激素具有“少火生气”之意，在外源性激素超生理量长期使用的情况下，此“纯阳”之药易“阳胜耗阴”，影响阴精内敛、不能发挥其滋养作用而造成肾阴虚，结果大剂量激素冲击阶段易出现阴虚火旺证；表现为食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、兴奋激动、盗汗、多毛、痤疮、口干咽燥、舌红少津、脉细数等一派阴虚火旺之象。中药汤剂参芪地黄汤具有益气养阴作用，在治疗阶段同时口服中药会明显改善患者上述阴虚症状，提高膜性肾病II期的治愈率。

[1]Fallk RJ,Jennette JC,Nachman PH.Primary glomerular disease[A]. Brenner BM.The kidney [M].7th ed.Philadelphia:Saunders,2004. 1 293-1 380

[2]Mellor RC,Ortega JG.Anlytical pathology III.New observations on the pathogenesis of glomerulone phritis.lipid nephrosis,periarteritis nodosa,and secondary amyloidosis in man[J].Am J Pathol,1956,32: 455-499

[3]Couser WG,Hoedemaeker DR,Stilmant MM,et al.Experimental glomerulonephritis in the isolated perfused rat kidney[J].J Clin Invest,1978,62:1 257-1 287

[4]Ronco P,Debiec H.Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy:form Heymann nephritis to alloimmunization[J].J Am Soc Nephrol,2005,16:1 205-1 213