谌建平 胡晓阳 魏祖龙

（1江西省南昌市洪都中医院 南昌330008；2江西中医学院附属医院 南昌330006）

肛周脓肿中医称之为“肛痈”，是急性的肛门直肠周围间隙感染，为肛肠科常见的需要手术处理的急症[1]。坐骨直肠窝脓肿是肛提肌以下最深最大的脓肿，较为常见，占肛门直肠周围脓肿的20%～25%[2]。目前手术仍为治疗肛周脓肿的最有效方法。随着生活质量和健康意识的提高，患者对于手术质量的要求也逐渐提高，我院2010年至今采用保留括约肌闭合引流术治疗坐骨直肠窝脓肿，经16例临床对照观察证实该术式疗效满意，能较好地保护肛门功能。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组16例中男10例，女6例；年龄16～65岁，平均33岁；病程2～15 d，平均5.9 d；单侧坐骨直肠间隙脓肿11例，双侧蹄铁形坐骨直肠间隙脓肿5例。将上述病例随机分为治疗组（8例）和对照组（8例），两组性别、年龄、病程和脓肿类型均具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 治疗组 常规术前准备，用鞍麻，麻醉成功后用肛门镜小心探查肛管直肠，如发现明显内口，则以探针由肛内探入脓腔，如未见明显内口，则不作过多的探查。在肛缘1.5 cm外作一弧形切口，大小以能充分引流脓液为佳，用手指破坏脓腔内间隔，以避免遗留未处理的脓腔间隙。如脓腔已蔓延至对侧间隙，则对侧亦如上法作切口对脓腔进行对口引流。已探查清楚内口者撤除探针予橡皮筋挂浮线。脓腔予双氧水及生理盐水冲洗，脓腔处理干净后准备置管，置管深度依脓腔深度而定。引流管头部剪成弧形，并依据置管深度在引流管前部剪一个或数个侧孔，马蹄形脓腔作对口引流者两侧均需置管引流。引流管由原切口置入，靠近切口一端，深度为引流管抵脓腔最高点回撤0.5 cm为宜，此管作为主管。为引流通畅，另作一辅管置入，引流管准备同前，只是较主管置入浅，只要深达脓腔即可。引流管靠近切口一端缝合固定，余下切口予间断缝合关闭，已挂浮线则将浮线靠近引流管放置，术毕。术后第2日始每日上、下午用生理盐水冲洗脓腔各1次。为方便患者活动，非冲洗时间，辅管可接引流袋，主管予折叠闭合。术后根据脓腔大小及患者脓腔填塞程度，引流管留置2～4周，视脓腔生长情况逐步撤管。脓腔填满后，有浮线患者可予拆除浮线，不需紧线。

1.2.2 对照组 采用经典的切开引流术，术后用雷夫诺尔纱条换药。

1.3 评价标准 两组患者术后观察半年，切口愈合未复发者为治愈，形成肛瘘者按肛瘘处理，低位肛瘘予以切开术，高位肛瘘予以挂线术。肛瘘术后观察半年，切口愈合未复发者为痊愈。为了更好更客观地评估总疗效，我们还对相应观察指标进行量化，评定分值，包括肛门功能情况、愈合后瘢痕面积及治疗时间。

1.3.1 肛门功能计分 肛门功能正常：1分；有正常的排便控制，但偶有少量粪便或粪液污染内裤：2分；对固体、半固体大便可控制，但对液体大便无法控制：3分；不能区别直肠内容物性状，排便控制完全丧失：4分。

1.3.2 瘢痕面积记录方法 用透明薄膜直接均匀敷贴于瘢痕上，以极细记号笔描绘边缘，再将薄膜铺于心电图描记纸上，计算出具体数值，以cm2计算[3]。

1.3.3 治疗时间 为脓肿手术到创面痊愈时间，形成肛瘘者为脓肿手术到脓腔缩小形成瘘管的时间+肛瘘手术到创面痊愈时间。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析，数据比较采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。

2 治疗结果

两组患者均治愈，治疗组3例1次治愈，5例2次治愈，其中1例形成高位肛瘘；对照组均2次治愈，其中2例形成高位肛瘘。具体结果见表1。经t检验，两组瘢痕面积和疗程有明显差异（P＜0.05），治疗组优于对照组。本研究不足之处在于目前病例较少，还有待于进一步检验本方法疗效，且缺乏精确肛门功能检查手段，如肛门直肠测压检查，不能精确评价肛门功能。

表1 两组患者痊愈时疗效对比 (S)

表1 两组患者痊愈时疗效对比 (S)

组别 n 瘢痕面积（cm2） 肛门功能评分(分) 疗程（d）治疗组 8 1.61±0.41 1.00±0.00 36.75±12.97对照组 8 3.18±0.94 1.13±0.35 56.63±9.05 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

肛周脓肿中医称之为“肛痈”，是一种常见的急性肛门直肠周围间隙感染。坐骨直肠间隙位于肛门直肠两侧，为成对楔状腔隙，其容积60～90 mL，是肛提肌下间隙中最大最重要的间隙。间隙的尖向上为盆膈下筋膜与闭孔筋膜的会合处，底为肛门三角区的皮肤和浅筋膜，外侧壁为坐骨结节、闭孔内肌及其筋膜，内侧壁为肛门外括约肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜，后壁为臀大肌和骶结节韧带，前壁为尿生殖膈。内外两侧壁的前后端均以锐角相接，形成前后两个隐窝，前隐窝位于肛提肌与尿生殖膈之间，后隐窝在尾骨肌、骶结节韧带和臀大肌之间。左右坐骨直肠间隙的内侧壁在后方相连续，借肛管后深间隙相交通。坐骨直肠间隙的前后径平均为6～8 cm，宽2～4 cm，深6～8 cm。坐骨直肠间隙与皮下间隙直接交通，还可沿联合纵肌的中央腱纤维隔与中央间隙相通，通过纵肌外侧隔或括约肌间外侧隔或外括约肌浅部肌束间纤维与括约肌间间隙交通。此间隙还可向前延伸至尿生殖膈以上，向后内侧经肛管后深间隙与对侧坐骨直肠间隙相通[4]。坐骨直肠窝脓肿是肛提肌以下最深最大的脓肿，较为常见，占肛门直肠周围脓肿的20%～25%。初起时患者有比较模糊的肛门或直肠疼痛坠胀，但周身症状颇为显著，如头痛、倦怠，进而发热恶寒，随着炎症的增剧，症状逐渐加重，臀部大片红肿，明显触痛，患臀肿大使患者行动不便，排便时剧烈疼痛，有时影响排尿。此型脓肿向皮肤穿破，形成弯曲肛瘘，有时向两侧蔓延形成蹄铁型肛瘘。目前，手术仍为治疗肛周脓肿的最有效方法。肛周脓肿手术方法可分为括约肌切断术式、保留括约肌术式和挂线术式，主要有：单纯切开引流术、放射状多切口引流术、保存括约肌一次根治术、内口缝合提脓化腐保存括约肌术、挂线引流术、切开挂线术和挂浮线术等[5]，还有：切挂花瓣样引流根治术[6]、双套管引流术[7]、隧道式拖线术[8]、生物蛋白胶封堵术[9]。目前临床流行肛周脓肿一次性根治术，对于位置较高的脓肿，术中不可避免损伤部分内外括约肌，虽不至于产生严重之肛门失禁，但术后遗留肛门锁眼样畸形，不能完全的气体控制，甚至溢液也不少见。另外，即使进行了肛周脓肿一次性根治术，也不能保证不形成肛瘘。虽然大便失禁并不危及生命，但它却是一种创伤性的而且通常会丧失功能的疾病。虽有报道认为超过65岁的人群中大便失禁的发病率仅为1%左右，但实际上内裤被污染、排气失禁和排便不能控制可能是相当普遍的症状[2]。随着对肛管解剖结构研究的逐渐深入及人们对高标准生活质量的追求，微创和保护肛门功能理应成为肛门手术必须遵循的准则，甚至为保持肛门功能而放弃治疗一些复杂性肛瘘，部分患者的“带瘘生存”是一种更积极的态度。

本研究的目的是运用保留括约肌闭合引流术，在治疗坐骨直肠窝脓肿时尽量不伤及括约肌，充分引流使脓腔缩小，形成低位的经括约肌肛瘘，为下一步的肛瘘治疗打下良好的基础，以保存肛门功能。同时由于对脓腔冲洗彻底，故有一部分患者还能一次性治愈，这是本方法的一大优势。保留括约肌闭合引流术倾向治疗一些位置高、范围大的肛周脓肿，包括肛提肌上脓肿和肛提肌下的坐骨直肠窝脓肿，因肛提肌上脓肿较为少见，为使研究结果客观具可比性，故本研究只纳入了坐骨直肠窝脓肿。由于坐骨直肠间隙的上界为肛提肌，而肛提肌呈穹窿状，一个严重的坐骨直肠窝脓肿其侵犯平面可超越肛提肌水平，故此类脓肿形成肛瘘一般较为复杂，待后期治疗容易造成内外括约肌的损伤，对肛门功能危害较大。据一组367例高位复杂性肛瘘术后病例资料统计，污粪和肛门控制不良的发生率是45%（气体和液体的泄漏），其中27%的患者需预防性使用衬垫，较严重的大便失禁发生率是6.7%[10]。所幸本研究之中的两组患者肛周脓肿均得到了及时地治疗，未形成高位复杂肛瘘，使肛门功能的损害降到了比较低的水平。

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[7]冯志毅,邵得志,赵铭佳,等.高位肛周脓肿根治术后自制双套管引流效果观察[J].现代中西医结合杂志,2010,19(4):432

[8]林晖.隧道式拖线术治疗低位蹄铁型肛周脓肿的随机对照临床试验[J].中西医结合学报,2009,7(12):1 119

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