付金玲

（吉林省白城市妇幼保健院，吉林 白城 137000）

产后大出血是产科较常见的危急重症，以产后24h以内最为多见。如在短时间内出血量比较多，可因失血性休克的出现而威胁产妇的生命安全。因此，临床护士应配合医师，在短时间内迅速做出正确的判断，及时积极采取有效的急救和护理措施，是保证产后出血患者生命安全的关键。同时，还应做好预防性护理工作。现将产后大出血的临床护理和预防性护理措施及其体会总结如下。

1 病 因

发生产后出血大致有4种原因：

1.1 子宫收缩乏力

是产后出血的主要原因。当产程延长或难产情况出现后，产妇的体力会逐渐降低，加之心理负担过重而出现精神过度紧张或临产后使用镇静剂过多或为多胎妊娠、巨大胎儿以及伴随全身慢性疾病等情况时，影响宫缩。此时，子宫肌纤维会过度伸展而出现退行性变，此时子宫肌肉不能正常收缩和缩复，不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦使之处于开放状态，而出现产后大出血。

1.2 胎盘因素

由于各种因素引起的胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘植入、胎盘全部或部分粘连、胎盘和（或）胎膜残留等情况存在时，可致产后大出血，但其产生机制各不相同。

1.3 软产道撕裂伤或子宫破裂伤

为产后出血的另一重要原因。多见巨大胎儿、胎儿娩出过快或行剖宫产术时，由于产时用力过猛或用力不当、助产手术操作不当等原因，致使会阴、阴道子宫出现撕裂伤甚或宫壁出现撕裂或破裂伤，导致程度各不相同的出血。

1.4 凝血机制障碍

产妇孕前患有血小板减少症，白血症，凝血因子Ⅶ、Ⅷ减少，再生障碍性贫血等血液病为妊娠禁忌证。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥及妊娠中毒症和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，继而发生产后大出血。为产后出血较少见的原因。

2 临床护理措施

2.1 病情的严密观察

产后24h尤其是2h内，护士必须严密观察产妇病情变化，如患者出现阴道出血量多、表情淡漠、面色苍白、出冷汗、打哈欠等休克征象时，应立即去枕平卧，注意给予保暖、吸氧、测血压、脉搏等处理，并立即报告医师，以明确诊断并制定合理的治疗方案。

2.2 防治休克的护理

取中凹卧位或平卧位，保暖，面罩给氧。迅速建立2条或以上的静脉通路，以备抢救休克的需要。对急性出血征象凶猛的患者，应立即穿刺粗大的静脉血管进行输液，以补充血容量。如休克严重、血管塌陷不易穿刺等情况发生时，应尽快切开静脉，迅速建立静脉通路，以免怡误抢救时机。同时，抽血查血型做交叉配血试验，以尽快配备输血，最好输注新鲜的全血。在静脉通路中，一路可给升压药物，一路输血输液，使患者得到及时救治。

2.3 协助医师迅速止血

在积极抗休克的同时，医护人员必须及时判断出血的原因，并针对具体原因给予对症处理，必要时做好术前准备，达到止血目的。对子宫收缩乏力者，应立即按摩子宫，压出宫腔内积血和凝血块，静脉滴注或肌注20U催产素。对软产道撕裂伤者，立即将裂伤部位找到，采用缝合的方法止血。对胎盘剥离不全者，将胎盘用手取出；对胎盘植入者，应采取手术处理而不能强行剥离；对子宫破裂、撕裂伤严重或出血迅猛者，采取填塞宫腔、结扎子宫动脉或髂内动脉等方法。无效者，应立即行子宫次全切除术，以免贻误抢救时机。对凝血功能障碍引起出血，应清除病因，积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。

2.4 准确测量和记录出血量和出入量

可用弯盘浸湿纱布数量以称重法测定积血和出血体积，做好特护记录。留置导尿管，准确记录出入量、尿量，以判断血容量变化情况。血容量不足是指尿量在20～30mL/h，血容量严重不足是指尿量＜20mL/h。出现上述2种情况，护士应及时报告医师，遵医嘱给予相应抢救措施。

2.5 其他方面的临床护理

抢救重症患者时，要做到沉着冷静，有条不紊地进行各种护理操作：在密切观察子宫收缩及出血情况的基础上，每5～10min测量血压1次，血压平稳后视患者实际情况逐渐减少次数。为不影响子宫收缩，护士应注意观察子宫的高低位置、硬度，督促其及时排空膀胱。在临床护理时，必须严格执行各项护理规章制度和规范，特别是查对制度，减少和杜绝医疗事故的发生。产后要注意保持会阴清洁，定时冲洗消毒，预防感染，并指导其做到合理营养和饮食，促进早日康复。

3 预防性护理[1]

3.1 预防产后出血

①做好围生保健，筛查具有产后出血高危因素的患者，嘱其提前入院待产。②指导患者分娩期适时正确加腹压，严格执行阴道助产手术操作常规，预防软产道撕裂；正确处理第三产程，避免胎盘剥离不全；产后仔细检查软产道有无裂伤，如有裂伤，立即缝合。同时做好患者的心理疏导，消除紧张情绪，促使子宫收缩协调进行。③产后在产房观察2h，注意血压、脉搏、宫缩情况、有无肛门坠胀感及阴道出血量；在离开产房时，再次做详细检查，正确估计出血量。④产后4～6h督促患者排尿，早开奶，促进子宫收缩。

3.2 健康教育

①产后注意休息，早日下床活动，逐渐增加活动量。及时排空膀胱，早期哺乳，以利子宫收缩，恶露排出。②注意摄取营养丰富、富含铁的食物，纠正贫血，促进机体尽快恢复健康。③讲解有关产后子宫复旧的过程和恶露的变化，注意观察子宫复旧及恶露情况，保持会阴部清洁，发现异常及时就诊。④再次妊娠如具有血液病、妊娠合并糖尿病、妊娠高血压疾病等产后出血的高危因素，妊娠早期开始产前检查，积极治疗，并择期住院待产。

4 体 会

产后大出血是产科常见的急症之一，发病急骤而凶险，如治疗或护理不当，可危及产妇生命安全。在紧急抢救产后大出血的过程中，不能坐等观察病情，必须及时发现和采取积极有效地处理措施，获得较好的抢救时机。尤其应注意的是，对产妇产后24h尤其是2h内均应执行特别护理，密切观察患者病情，及时测量血压，观察生命体征，不可忽视交接班、查对及分娩时出血量、浸湿纱布数量、弯盘容器测量及胎盘的完整性等任何环节，以做好早期治疗的准备，将大出血的潜在因素及隐患消灭在萌芽之中。要随时掌握产妇情况，并及时向医师报告，以及时、有效、合理地抢救治疗产后大出血患者，切实保证产妇的身心健康和生命安全。

[1] 王春先.妇产科护理[M].北京:人民军医出版社,2011:94-96.