吴玉梅 王 栋

（1 秦皇岛市山海关人民医院B超室，河北 秦皇岛 066200；2 秦皇岛市山海关人民医院MRI室，河北 秦皇岛 066200）

彩超引导下经皮穿刺活检对肝脏病变的诊断及其临床应用价值

吴玉梅1王 栋2

（1 秦皇岛市山海关人民医院B超室，河北 秦皇岛 066200；2 秦皇岛市山海关人民医院MRI室，河北 秦皇岛 066200）

目的 探讨研究在超声引导下经皮肝脏穿刺活检的技术和诊断及其对临床应用的价值。方法 应用Philips EnVisor型彩色超声诊断仪，Bard活检枪对98例肝病患者的肝脏进行经皮穿刺活检，并进行病理组织学检查。结果 98例患者穿刺技术成功率100%。病理明确诊断慢性乙型肝炎36例（36.7%）；肝硬化25例（25.5%）；肝硬化再生结节3例（3%）；非酒精性脂肪肝7例（7.1%）；酒精性肝病4例（4%）；原因不明的慢性肝炎5例（5.1%）；肝细胞肝癌7例（7.1%）；肝腺癌5例（5.1%）；转移癌6例（6.1%）。结论 超声引导下肝脏穿刺活检术是一项微创、安全、简便的一种检查方法，能够确定肝脏病变的病理组织学类型，对指导临床诊断及治疗有重要的应用价值。

超声；活检；穿刺；病理

中国肝脏疾病的发病率较高，仅乙型肝炎病毒的感染率就9.09%，占全世界3亿乙型肝炎病毒携带者的1/3[1,2]。肝脏病理组织学检查对肝脏疾病的诊断、治疗及预后判断中有重要的地位[3]。本文回顾性研究2008年9月至2011年6月我科对98例患者的肝脏病变在彩超引导下进行经皮穿刺活检的详细资料进行分析、统计、整理并对其诊断价值进行评估，以探讨分析彩超引导下经皮穿刺活检技术在肝脏病变的诊断和鉴别诊断中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年9月至2011年6月经皮穿刺活检的患者98例，其中男52例，女46例；年龄20～68岁，中位年龄43岁。临床表现腹部不适28例；腹痛16例；肝区隐痛、不适14例；消化道出血13例；胸闷6例；乏力9例；体检12例。病程数h～10年。

1.2 方法

经皮肝脏穿刺活检采用超声引导下直接穿刺法，仪器为荷兰Philips EnVisor型彩色超声诊断仪，探头频率3～12MHz，外带可调式穿刺导引架。选用美国-Bard公司生产的第三代弹簧式可调18G自动活检枪，外带刻度线，射程1.5～2.2cm。术前完善检查血常规、肝功能及出凝血实间测定，向患者交代手术注意事项，并签署穿刺知情同意书，术前对肝脏进行常规超声横断位、斜矢状位检查，确定最佳的穿刺安全进针路径（避开肝内胆管及血管），并在体表皮肤上用色素笔进行十字标记。首先对皮肤穿刺进针点用碘酒常规进行消毒、并铺洞巾，在用5mL注射器抽吸2%利多卡因沿声像图模拟设计的穿刺进针方向作局部侵润麻醉并至壁层腹膜，对穿刺点处皮肤可用手术刀进行2mm的破皮，取18G活检枪沿固定导向穿刺架的针槽刺入，在声像图的监视引导下进行穿刺。如果是肝脏弥漫性损害的患者，可将活检针先刺入一段正常的肝脏组织后，推射活检枪针座利用外套针切割长约2cm的病变肝组织1条，如果对取材组织不满意，可以用同样的方法重复穿刺取材组织2～3条，并回拉外套针，暴露针槽，用注射器针尖将活检组织条调出，并放入10%福尔马林液中进行固定（＞4h），送病理检查，在通过24h脱水、石蜡包埋、超薄（4微米）切片染色后，制成玻片，并在电子显微镜下进行病理组织学观察诊断，如果是局灶性肝脏损害的患者，当声像图显示活检针尖到达肿块边缘时，在启动活检枪的外套进行切割取材，对肿瘤性病变的不同区域可进行多点取材，将标本组织条按上述操作方法进行处置，这样有助于对病理阳性率的提高。

2 结 果

在9 8例患者中，病理能够明确诊断慢性乙型肝炎3 6例（36.7%）；肝硬化25例（25.5%）（其中包括酒精性肝硬化3例、胆汁性肝硬化2例）；再生结节性肝硬化3例（3%）；非酒精性脂肪肝7例（7.1%）；酒精性肝病4例（4%）；原因不明的慢性肝炎5例（5.1%）；肝细胞肝癌7例（7.1%）；肝腺癌5例（5.1%）；转移癌6例（6.1%）。本组全部病例均未出现出血、胆汁漏、腹膜炎等严重并发症。

3 讨 论

目前彩色超声多普勒显像检查技术的普及和应用，已成为肝脏疾病筛查、诊断的主要技术方法之一，尤其是超声引导下经皮肝脏病变穿刺活检技术的临床应用日益广泛，为此实现了由既往的“盲穿”向“精确穿刺”的飞跃，增加了穿刺活检取材的精度，提高了病理阳性率，同时也大大的降低了严重并发症的发生。目前，二维灰阶超声能够对直径1～2cm的肝脏局限性病变进行显像，随着彩色多普勒血流显像技术在临床应用以来，可以发现肝脏弥漫性、局灶性的良、恶性病变，并且提供有价值的彩色血流信号，但是对发现慢性乙型肝炎和实质内纤维化的程度以及良、恶性肿瘤定性诊断和鉴别诊断还存在一定的困难。随着超声非血管介入技术的不断发展、完善和普及，超声引导下穿刺活检已经成为肝脏病变明确病理诊断的主要手段，并且应用粗活检针（16G、18G）进行活检一样是安全可靠的，而且操作一样简便、定位精确容易，且并发症并没有比细针增加，同时所取组织不易破碎、完整、成功率高、完全能够满足病理组织学切片及诊断分析的需要的特点，并且对某些特殊病例可以根据需要进行免疫组化、分子杂交等检查。

众所周知由于肝脏位于腹腔，且位置表浅，体积较大，并且供血丰富，超声引导下经皮肝脏穿刺活检时，要特别注意避开肝内较大的胆管和血管，因此，彩超引导下的肝脏穿刺活检技术具有以下优点：①首先定位、定点精确，可动态实时观察显示活检针对病变取材的全部过程，并且对穿刺活检的靶点可以有选择性，通过多普勒血流显像技术，以提高活检的技术成功率，增加病理诊断阳性率，同时又可降低出血等并发症的出现。②由于采用自动活检枪，可以有效地避免活检针在穿刺过程中的不稳定性，从而保证病理标本取材的完整性，对病理的诊断和组织学分型是非常有帮助的，同时有外套针保护，可以防止标本组织脱落；另外超声导向还能够指引活检针对肿块的不同靶区进行取材，从而可有效降低对所取标本组织的病理出现的假阳性。③创伤小，与粗针（＞16G）活检和外科开腹手术活检相比，对患者皮肤不会留下瘢痕，增加恐惧心理，同时经济、安全系数高；另外与X线、CT等影像引导介入技术比较，费用可显著降低、并且没有X线辐射伤害，。④可以通过病理明确慢性乙型肝炎的炎症分级及肝脏纤维化分期的程度，帮助临床治疗科室合理的应用抗病毒药物进行治疗，随访病情发展以及判断治疗效果；并且可明确肿瘤性病变的性质及组织的分化分级程度，指导临床选择合理化疗方案；明确慢性肝脏病变损害的病因，进行相应的免疫组化检查，拟定不同的治疗方案，对病因不明的肝脾肿大、黄疸且已排除肝外胆管梗阻、全身系统疾病或肝外疾病累及肝脏的患者进行明确，因此，彩超导引穿刺活检与以往的盲穿技术方法比较，具有很大的精确性和实用性。⑤精确的声像图引导是保证操作技术安全性的前提，术前要严格掌握穿刺活检的适应症，操作过程中对穿刺进针要合理控制方向、角度和深度，文献报道[4]肝脏经皮穿刺活检术最常见的并发症是疼痛和出血，发生率可达30%以上。范平[5]等认为活检术后的疼痛主要与局麻不彻底、针道伤及相关神经及血肿形成等原因有关。故穿刺活检操作后用纱布对伤口进行包扎，并且要局部压迫10～15min，必要时可应用腹带加压2～4h以防止出血，必要时可用明胶海绵进行针道封堵，并随时检测患者的生命体征。本组全部采用18G粗活检针穿刺，未出现出血、胆汁漏等严重并发症，亦有学者报道[6]，穿刺时只要将活检针经过一段正常的肝脏组织（＞1cm），即使对血管瘤用18G以下的粗针活检也同样是安全可靠的。

总之，彩超引导下的经皮肝脏穿刺活检术是一项确诊率高、微创、安全可靠的检查方法，已广泛应用于临床，技术比较成熟[7]，被国内外多数学者认为是诊断和鉴别诊断肝脏疾病的重要方法和基本手段，是诊断肝脏病变的“金标准”。黄志强[8]认为肝脏穿刺活检的标本组织病理学检查将获得对肝脏疾病结果的完整性，损伤类型和程度、宿主对损伤的反应等用其他方法难以得到的定性信息，同时病理组织学检查也是对肿瘤进行定性诊断和分类的基础，为临床提供了可靠的诊断依据、制定治疗方案及判断预后均具有十分重要的意义和应用价值。

[1] 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志,2005,23(6):421-431.

[2] 石木兰.肿瘤影像学[M].北京:科学出版社,2003:515.

[3] 中华医学会传染病与寄生虫病学会和肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001,19(1):56.

[4] 龙兴军.超声导向肝组织自动活检术的应用研究[J].中国临床医学影像学杂志,2004,15(5):125-126.

[5] 范平,江军,冯小峰,等.500例经皮肝穿刺活检并发症分析[J].中华消化杂志,2004,24(7):426.

[6] 王全楚.肝组织学检查在非病毒性肝脏诊断中的价值[J].实用肝脏疾病杂志,2006,9(1):46-47.

[7] 高永艳.比较超声引导下粗针与细针在经皮肝穿刺中的应用价值[J].中国超声医学杂志,2007,23(12):297.

[8] 黄志强.希西夫肝脏病学[M].北京:化学工业出版社,2005:61.

Diagnosis and its Clinical Application of Color Doppler Ultrasound to Guide Percutaneous Biopsy of the Lver Disease

WU Yu-mei1, WANG Dong2
(1 Department of B Ultrasound Shanhaiguan People’s Hospital, Qinhuangdao 066200, China;2 Department of MRI, Shanhaiguan People’s Hospital, Qinhuangdao 066200, China)

ObjectiveThe research in ultrasound-guided percutaneous liver biopsy technology and diagnosis and the value of the clinical application of.MethodsPhilips EnVisor application type color ultrasonic diagnostic instrument, Bard biopsy of 98 patients with liver disease patients gun the liver to percutaneous biopsy and histologic examination.Results98 patients puncture technology rate was 100%.Pathological diagnosis of chronic hepatitis b 36 cases (36.7%); Cirrhosis 25 cases (25.5%); Regenerative nodules of liver cirrhosis in 3 cases (3%); Nonalcoholic fatty liver disease 7 cases (7.1%); Alcoholic liver disease 4 cases (4%); Unexplained chronic hepatitis, 5 cases (5.1%); HCC 7 cases (7.1%); Liver adenocarcinoma in 5 patients (5.1%); Metastatic carcinoma 6 patients (6.1%).ConclusionUltrasound-guided liver biopsy approaches is a minimally invasive, safe, simple method of a kind of examination,to determine the liver lesions histologic type, to guide clinical diagnosis and treatment has the important application value.

Ultrasound; The biopsy; Puncture; Pathology

R575

B

1671-8194（2012）16-0017-02

10.15912/j.cnki.gocm.2012.16.102