刘军科 聂光瑞 刘晓旭 郭俊超 师淑芳

（1 河南省许昌市人民医院，河南 许昌 461099；2 河南省许昌市魏都区公疗医院，河南 许昌 461000）

自2003年7月至2010年1月，我们采用髋关节镜下髋关节腔清理、股骨头髓芯减压、死骨刮除或取同髂植骨术治疗股骨头缺血性坏死症共13例18髋。随访最短14个月，最长者84个月，结果13个髋疼痛消除或基本消失，股骨头缺血逆转，头高度保持在基本正常。

1 临床资料

本组病例共13例18髋。其中男性8例11髋，女性5例7髋。年龄最小者34岁，最大者54岁，平均46岁。男性中酒精性因素6例9髋、特发性2例2髋。女性特发性5例7髋。11例15髋系临床2期，2例3髋为临床3期。

2 治疗方法

取硬膜外麻醉，骨科牵引床适当牵引，摆放C型臂透视。关节间隙在4～5mm。常规备皮铺巾，贴带袋护皮膜。首先进行关节镜手术。取髂前上棘下外方5～6cm处两个相邻小切口常规建立关节镜入路及操作通道。避免损伤股外侧皮神经、股神经、股动静脉等。常规探查髋关节腔、行滑膜切除、清理皲裂软骨面，清理范围应包括股骨头颈上方、前方及下方。关节镜手术完成后撤除关节镜设备。于大转子下方切迹处用2～3枚直径2.5mm克氏针自外下向内上穿针尽量达到股骨头坏死区，最深处达股骨头软骨下骨下方3～5mm处，行6～8孔髓芯减压。或用直径10mm、直径13 mm空心锯沿定位克氏针旋入，打开股骨外侧皮质及头颈部髓芯，至空心锯内骨柱自发断裂，后退取出空心锯。取出锯内骨柱，可见骨柱长约5～6cm，外侧4～5cm为正常骨皮质及松质，最内侧为质硬、触之如沙砾样坏死骨。切除坏死骨柱，保留正常骨柱备用。C臂机监视下用各种型号刮匙对准坏死病灶，尽量彻底刮除坏死骨质，直至软骨下骨下方3～5mm处。生理盐水反复冲洗股骨头颈隧道，纱布填塞止血。自同侧髂棘处切取60mm×25mm×15mm松质骨块修成黄豆大小之骨粒，进行头内填塞嵌压植骨。将原取下修整之骨柱原位填塞植入干颈部。缝合术口结束手术。术后常规应用抗生素3～5d。适当应用活血化瘀类中西药及高压氧治疗。术后3个月绝对卧床休息、床上股四头肌功能锻炼。3个月后扶双拐下地不完全负重至6个月。而后根据病情继续扶双拐或单拐至术后1年。每3个月拍片复查一次。

3 结 果

3.1 疗效评定标准

临床结果评定参照髋关节功能Harris评分标准[1]进行评定：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

3.2 疗效评定结果

本组病例均获得随访，随访时间14～84个月，平均42个月。5例7髋临床症状完全消失，股骨头形态及头臼间隙正常，Harris评分优；4例6髋临床症状明显减轻，股骨头形态及头臼间隙大致正常，Harris评分良；2例2髋临床症状为髋部无力或骨性关节炎表现，股骨头形态大致正常但头臼间隙变窄，Harris评分为可；2例3髋临床症状缓解不明显，不能完全负重，股骨头坏死病变停止，但塌陷明显，Harris评分为差.优良率为72.2%，有效率为83.3%。

4 讨 论

关于股骨头缺血性坏死症的治疗方法不胜枚举，但到目前为止尚无一种效果绝对可靠的治疗方法。但早期诊断、早期积极手术干预、股骨头内血液循环障碍恶性链条必须及时打断、同时降低关节囊内压力及股骨头内压力[2-5]已为广大骨科医师所共识。对1～2期股骨头缺血坏死症各种治疗方法疗效大都在80%左右[6]。本组病例创伤小、手术时间短、失血量少且手术效果较为满意。在整个治疗过程中高度重视关节软骨的营养生存、维持厚度至关重要。

关节镜下清理髋关节囊内病变，可以有效地降低关节囊内压力，改善股骨颈表面走行之旋股内动脉分支向股骨头供血状况。有效地改善股骨头骨与软骨的营养与代谢。与开放式手术相比既达到了减压作用、同时又避免了手术对股骨头颈部残存血运的进一步破坏。

髓芯减压、病灶刮除可以有效的打断股骨头内坏死硬化带[5]。我们的体会是本术式与开放式手术一样容易出现死骨病灶定位不准、死骨刮除有时困难不够彻底、且深度不易准确掌握、可能会刮透软骨下骨。在没有磨钻情况下要求术者心中有立体定位概念，操作过程中集中精力、用心体会、手感细腻，刮到过硬骨质及时透视观察刮匙在股骨头内的立体位置。尤其刮匙在软骨下骨囊变腔内有落空感，更应及时透视以免刮透关节软骨下骨，损伤软骨，甚至人为造成股骨头塌陷。

软骨的保护与滋养必须贯彻整个治疗过程的始终。术中需要术者给予足够的重视。在术后漫长血运重建、骨质重建及功能重建期，则需要医师与患者有足够的沟通与互动。在最初三个月绝对卧床期，既要避免应力过大造成头塌，又要避免无应力造成软骨失滋养而萎缩。我们的做法是从术后麻醉完全恢复即开始股四头肌静力训练，以不引起关节活动为度。一个月左右可在膝下垫枕，训练股四头肌达患侧膝关节能主动伸直、足跟离床10cm左右。术后2～3个月可以在去掉膝下垫枕情况下膝关节能完全伸直主动抬腿、足跟离床10～15cm。术后3个月股四头肌肌力应达4级以上，以满足扶拐下床稳定下肢之需要。扶拐下地后患肢负重应循序渐进，由部分负重逐渐过度到6个月时可完全负重。尽量不用患肢牵引，因为患肢牵引看似有效却存在诸多隐患。如肌肉萎缩、关节僵硬，从而明显增加股骨头坏死患肢的功能障碍。本组病例中出现的两例髋关节骨性关节炎患者即可能与早期我们对股骨头软骨的保护不够有关。

关节镜下清理、髓芯减压、病灶死骨刮除植骨术既能处理关节内病变，又能进行钻孔减压。比任何一种保留髋关节的手术都减少了对关节血运和稳定性的破坏。对于减轻患者症状、改善关节活动功能、延缓关节置换年龄起到了积极作用[4]。我们认为对于相对年轻，2期或3期偏早的股骨头缺血性坏死病例应尽可能及尽早进行微创手术干预。

[1]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold arthroplasty.Anend-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

[2]赵德伟,郭哲.髋关节镜手术治疗股骨头缺血性死[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(3):161-162.

[3]刘玉杰,王志刚,李众利,等.关节镜技术治疗髋关节骨关节炎的疗效[J].中华老年多器官疾病杂志,2006,5(4):256-272.

[4]陈卫衡,徐祖建,张淳,等.关节镜手术治疗髋关节疾病的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2008,16(17):1292-1294.

[5]孔凡国,李国文,韩松辉.经皮细针多孔髓芯减压术联合持续动脉内药物灌注治疗早期股骨头缺血性坏死[J].中医正骨,2011,23(7):39-41.

[6]梁振雷.不同方法治疗股骨头缺血性坏死的对比观察[J].中国实用医刊,2009,36(10):61-62.