戴旭辉 朱达明 李 敏

（广东省五华县人民医院泌尿外科，广东 五华 514000）

我院自2007年4月至2011年4月，采用钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）治疗前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）122例，取得了较好疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组122例，年龄63～93岁，平均71.45岁。全部因尿频、夜尿增多（2次以上）、进行性排尿困难等下尿路症状在我院就诊，经国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOLS）、血清前列腺特异抗原（PSA）、尿动力学检查、膀胱镜检查、直肠指诊（DRE）确诊为良性前列腺增生（BPH）的老年男性患者。由我院副主任医师以上职称术者行HoLEP，术后病理确诊为BPH。其中存在循环系统疾病38例，糖尿病22例，呼吸系统疾病21例，肾功能不全16例，因梗阻合并膀胱结石30例，上尿路积水12例，肉眼血尿12例。

1.2 设备仪器

美国Coherent公司大功率（100w）钬激光系统，光纤550m，德国STORZE激光切割镜，肾镜和粉碎系统。

1.3 手术方法

硬脊膜外麻醉或全麻，体位采用截石位。沿用已报道的做法：行HoLEP时，首先以双侧输尿管开口及精阜为标志。在膀胱颈5点与7点处切开。先切除中叶，然后侧叶，最后切除联合部。修整前列腺窝残留腺体并止血。换上肾镜和粉碎系统，将前列腺组织块粉碎并吸出，标本送病理检查。术中生理盐水灌洗量4500～30000mL，平均17000mL。

2 结 果

手术时间40～140min，平均92min。切除腺体18～110g，平均43g，出血量40～200mL，平均90mL。前列腺包膜穿孔2例，膀胱穿孔2例，无电切综合征发生。术后保留导尿2～7d，平均3.56d，术后住院时间3～15d，平均7.58d。96例拨管后排尿通畅，无尿失禁，1例术后输血400mL。术后18例患者拨除尿管后出现一过性尿失禁及排尿困难，行膀胱镜检查，14例发现前列腺窝水肿明显，4例发现膀胱内组织残留。给予对症处理及膀胱镜下清除残留组织后排尿顺畅。随访116例，随访期限为3个月，无真性尿失禁和尿道狭窄发生。IPSS症状评分平均9.3分；QOL生活质量评分平均2.0分。

3 讨 论

BPH是泌尿外科最常见的疾病。经尿道前列腺电切（TURP）一直是BPH手术治疗的金标准[1]。TURP术中需要持续低渗灌洗液冲洗，TURS的发生率为0～10% 不等，严重者可导致患者死亡[2]。钬激光是目前外科手术用激光中较新的一种，波长2100nm，可通过软光纤传送。它一种高能脉冲式固体激光，激光脉冲时间为0.25ms，远远小于组织的热传导时间（1ms），故对周围组织热损伤极小，具有安全、可靠的特点。同时尿路黏膜充血、水肿程度轻。钬激光对生物组织作用机制有热效应[3]、摩西作用[4]及等离子体理论[5]等。钬激光无电传导，不会发生闭孔神经反射，对心脏的影响微乎其微，安全性很高[6]灌注液为与血浆等渗的盐水，即使灌洗液被较多吸收，血浆也不会呈明显低渗状态，故无低钠血症或水中毒的表现。可切除大体积腺体，相当于开放手术，合并有膀胱结石、尿道狭窄患者可同时用钬激光处理。本组患者拔管后一过性尿失禁发生率高达15%，其中一部分与前期操作不熟练有关，但也有后期患者出现一过性尿失禁，这可能与钬激光手术损伤了内括约肌，部分患者术后内括约肌丧失关闭功能。因为钬激光的热损伤造成的0.5～1.0mm凝固层，术后有较轻的组织炎症反应。Matsuoka等[7]认为在处理尖部时换用550m光纤能做到更加精准，减少并发症的发生。我院此组病例中，行前列腺钬激光剜除术（HoLEP）手术时间比行TURP稍长，平均90min左右，未出现水中毒症状，术后只有15%的患者需要膀胱冲洗，平均3.56d就可撤除导尿管，住院时间明显缩短。在进行HoLEP中，关键是在气化切割时，对于组织结构的解剖辨认。这需要一段较长的学习时间。另外使用组织粉碎器时，因为前列腺组织粉碎器专用镜是60°肾镜，视野小、光源暗，所以要注意膀胱适度的充盈，视野要清晰。一旦误吸入产生误吸现象，应保持镇定，放松脚踏，缓慢旋转松开，切忌强行拔出粉碎器，否则容易造成膀胱黏膜损伤，甚至穿孔的可能。本组病例中出现1例此类并发症，并输血400ml。HoLEP对于合并心脑血管疾病的高龄患者和腺体大[8]以及并发膀胱结石的BPH 患者是一种理想的治疗方法。我们的病例中，循环系统疾病38例患者在术中术后未出现心电异常。

虽然或激光选项对费用较高，但熟练应用后，将会是比TURP更有利于患者康复的一种方法。

[1]徐庆康,应向军,严晗,等.前列腺增生伴膀胱结石的微创治疗[J].现代泌尿外科杂志,2003,5(2):94-95.

[2]秦晓涛,卢一平.经尿道前列腺电切综合症EJ].中华泌尿外科杂志,2000,21(2):60-62.

[3]Janxen ED,Asshaucer T,Frenz M,et a1.Effect of pulse dura•tion on bubble formation and laser induced pressure waves during holmium laser ablation EJ].Laser Surg Med,1996,18(3):287-293.

[4]Van Leeuven TG,Vander Veen MJ,Venlaasdonk RM,et a1.Noncontact tissue ablation by Holmium:YSSG laser pulse in blood EJ].Laser Surg Med,1991,11(1):26-34.

[5]Cecchetti W,Zattoni F,Nigro F,et a1.Plasma bubble forma-tion induced by holmium laser an in vitro study EJ].Urology,2004,63(3):586-590.

[6]Bagley DH.Endourologic use of the holmium laser[J].Teton NewMedia,2001,12(2):1-68.

[7]Matsuoka K,Shizuka I.Transurethral holmium laser resection of the prostate EJ].J Urol,2002,163(2):515-518.

[8]陈军,徐祗顺,刘玉强,等。HoLEP与TUVP治疗前列腺增生手术时间比较[J].中国激光医学杂志,2006,15(3):167-169.