罗晓亮，张峻，吴元，乔树宾，杨跃进，陈在嘉

1 临床资料

患者女性，68岁。因间断活动时胸痛8年，加重30天，再发4 h于2011-06-20急诊入我院。患者8年前始出现活动时胸痛，位于心前区，巴掌大小，向后背部放射，休息2～3 min可缓解，未系统诊治。30天前无诱因出现胸部持续疼痛，伴微汗，就诊于当地医院，诊断“冠心病，急性心肌梗死”，予药物治疗(阿司匹林、消心痛、倍他乐克、舒降之等，未予溶栓治疗)。出院后仍有胸痛间断发作，4 h前再发持续胸痛，伴大汗、恶心，就诊于我院急诊科，行急诊冠状动脉(冠脉)造影示(见图1):左主干近段100%急性血栓性闭塞，右冠脉近段不规则斑块，后降支85%狭窄，远段可见侧支循环。造影过程中出现血压下降，最低至82/46mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，在主动脉内球囊反搏术支持下于左主干置入Partner 3.0mm×21mm支架一枚，术后收入冠心病监护病房治疗。入院查体:血压:140/90mmHg，双肺呼吸音粗，心率:104次/分，律齐，心音正常，肝脾不大，双下肢无水肿。既往高血压病史15年;糖尿病病史8年。辅助检查:肌酸激酶 MB同工酶＞80 ng/ml，肌钙蛋白 I 28.2 ng/ml，肌红蛋白278 ng/ml，高敏 C反应蛋白 8.33mg/L，B型脑钠肽4013.2 fmol/L，余血液化验检查未见明显异常。心电图示:窦性心律，完全性左束支传导阻滞。X线胸片提示:双肺轻淤血，主动脉结宽，左心室圆隆。超声心动图示:各房室内径正常范围内，左心室射血分数50%，左心室前间壁运动幅度明显减低。入院后第2日心电监测发现两次窦性停搏，最长达6秒，追问患者有眼前一过性黑矇，经右颈内静脉植入临时起搏器，此后心电监护提示窦性心律，心率波动在80～100次/分，入院第4日晨4:00心电监护提示起搏心律，患者有胸闷、心慌不适，心电图提示:完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞，下调起搏频率后，观察自主心室率为54次/分，P-R间期由0.12 s(完全性左束支传导阻滞时心电图)延长至0.20 s，继之出现Ⅱ度房室传导阻滞，心室率为50次/分，测血压126/80mmHg，立即予硝酸甘油0.5mg舌下含服，继之予异舒吉50 μg/min静脉泵入，5:00再次恢复为窦性心律+完全性左束支传导阻滞，P-R间期恢复至0.12 s，心室率恢复至72次/分，不适症状亦完全缓解，此后住院期间心电监测为窦性心律，心率70～100次/分，经电生理科会诊建议安装永久起搏器，但患者及其家属拒绝，于2011-07-06出院。

2 讨论

急性完全性左主干闭塞在临床上比较少见，只占心脏导管室中行冠脉造影患者的0.04%～0.42%。急性左主干闭塞常导致患者严重的血流动力学异常、心原性休克、恶性心律失常，大部分患者甚至无就诊机会。此类高危患者进行经皮冠脉介入治疗，治疗时可使用主动脉内球囊反搏术作为辅助手段，以期保证围术期的安全并改善长期疗效。

本例成功救治的有利条件是侧支循环的建立为抢救提供了时间窗。先前有研究表明此类患者的预后取决于右冠优势型或侧支循环的建立，本例患者心绞痛病史长达8年，近期症状加重30天，有建立侧支循环的时间基础，本例虽然急诊开通了罪犯血管，但由于病程长，心肌缺血受累面积大，导致传导束支的血供受累，在住院期间出现了间歇性的完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞，分析原因是由于束支传导速度的差异造成了心电图显示出来的左束支或右束支传导阻滞，本例患者右束支传导阻滞的出现是心脏传导束受损加重的心电图表现，对于ST段抬高型心肌梗死，无论梗死的部位，右束支传导阻滞是院内死亡的独立危险因素。本例患者有双束支传导阻滞伴间歇性Ⅱ度房室阻滞，植入永久起搏器指征为Ⅰ类，另外心电监护发现窦性停搏，改善远期预后的药物(如β受体阻滞剂)亦不敢在没有起搏器保驾下加用，遗憾的是本例患者及其家属拒绝安装永久起搏器。出院后第3个月随访患者，无胸痛发作，无心动过缓及晕厥发作，心电图仍提示:完全性左束支传导阻滞。关于本例患者的远期预后，需进一步密切随访。