解东兴，邓晓蕴，刘慧林，张志勇，郑琨

肺栓塞是临床多发病、常见病之一。心室重构是心室的结构、代谢和功能的重塑过程［1］。超声心动图研究心室重构主要集中在左心室，近年来，右心室重构及其功能的重要性正逐渐被临床关注，其评价指标包括右心室壁厚度、右心室容积、收缩及舒张功能等。这些指标对于患者的预后及治疗具有重要的指导意义［2］。对于肺栓塞患者的评价尤为重要，右心室功能的差异也导致了临床治疗及预后的明显差别，因此准确、迅速评估右心室重构及其功能是临床工作者的迫切需求。但是，由于右心室不对称、不规则的独特解剖特点，评估左心室功能的技术无法完全适用于右心室，因此选择更敏感、特异的超声心动图技术指标来量化是目前国内外研究的热点［3］。

1 材料和方法

研究对象:本院2009-02至2011-02间重症监护病房及呼吸科住院患者60例。其中急性肺栓塞患者30例(急性肺栓塞组)，男17例，女13例，年龄18～76岁，平均(50±12)岁;发病时间小于等于40天，血气分析有低氧血症，血浆D-二聚体阳性，经肺动脉造影证实;根据其症状、体征及实验室检查诊断为急性肺栓塞肺源性心脏病型及肺梗死型。慢性肺栓塞患者30例(慢性肺栓塞组)，男性18例，女性12例，年龄22～76岁，平均年龄(52±11)岁;发病时间大于40天，血浆D-二聚体阴性，经肺动脉造影证实;排除声窗不佳、溶栓禁忌及心律失常—如窦性心律不齐、心房颤动等患者。正常对照组30例，男16例，女14例，年龄25～71岁，平均(38±11)岁;经过X线、心电图、超声心动图检查证实为健康人群。

仪器与方法:①仪器设备:应用Philips iE33型彩超仪，应用二维(S5-1)探头及实时三维(X3-1)探头。②图像采集:受检者左侧卧位，在胸骨旁左心室长轴切面测量右心室前壁厚度(RVAWTd);在心尖四腔心切面通过连续多普勒测量三尖瓣反流，获得压力阶差(TRPG)，根据患者情况TRPG相应增加5～10mmHg为肺动脉收缩压(SPAP);在心尖四腔心切面测量三尖瓣舒张早期峰值速度(Em)、舒张晚期峰值速度(Am)及Em/Am;启用三维探头，置于心尖部，多次反复调整使图像清晰，将右心室置于图像的中央，尽量使图像显示完整，启动全容积模式，采集数据，图像存盘备用。③数据分析:应用Q-Lab软件测量右心功能，即以心尖四腔观及心尖两腔观为基础平面，根据心电图确定舒张末期及收缩末期，分别标定三尖瓣环及右心室心尖位置，软件自动勾勒右心室内膜，手动调节使其与实际内膜边界贴合，经过逐帧分析获得实时三维图形，并自动生成曲线显示在心动周期中右心室容积的变化;自动计算出右心室舒张末期容积(RVEDV)、右心室收缩末期容积(RVESV)及右心室射血分数(RVEF)，RVEF=(RVEDV－RVESV)/RVEDV。为减少三维容量测量带来的误差，每个患者应反复测量3次，3次检查结果数据取平均值［4］。

2 结果

经溶栓或抗凝治疗后急性肺栓塞组78%的患者及慢性肺栓塞组51%的患者临床症状明显减轻。

急性肺栓塞组、慢性肺栓塞组与正常对照组右心功能参数比较:与正常对照组比较，急性肺栓塞组及慢性肺栓塞组 RVAWTd、TRPG、SPAP、RVEDV、RVESV、Am 值增大(P＜0.01～0.05)，Em、Em/Am、RVEF值减小(P＜0.01);与急性肺栓塞组比较，慢性肺栓塞组TRPG、SPAP、RVAWTd、RVEDV 值均增大(P＜0.05 ～0.01)，差异均有统计学意义(表1)。

表1 急性肺栓塞组、慢性肺栓塞组与正常对照组右心功能参数比较()

注:与正常对照组比较*P＜0.05＊＊P＜0.01;与急性肺栓塞组比较△P＜0.05 △△P＜0.01。1mmHg=0.133 kPa。RVAWTd:右心室前壁厚度 TRPG:三尖瓣反流压力阶差 SPAP:肺动脉压力 RVEDV:右心室舒张末期容积 RVESV:右心室收缩末期容积 RVEF:右心室射血分数 Em:舒张早期峰值速度 Am:舒张晚期峰值速度

指标 正常对照组(n=30)急性肺栓塞组(n=30)慢性肺栓塞组(n=30)RVAWTd(cm) 0.35±0.06 0.69±0.06＊＊ 0.78±0.09＊＊△△TRPG(mmHg) 28.50±8.25 50.22±10.21＊＊ 55.23±9.26＊＊△SPAP(mmHg) 33.13±8.05 59.32±11.51＊＊ 65.89±10.51＊＊△RVESV(ml) 30.11±12.00 48.89±14.23＊＊ 49.19±10.13＊＊RVEDV(ml) 64.27±20.21 70.21±25.60＊＊ 79.71±29.34＊＊△△RVEF(%) 54.22±13.58 45.78±11.98＊＊ 44.88±12.09＊＊Em(cm/s) 14.70±3.56 8.39±2.21＊＊ 8.89±2.67＊＊Am(cm/s) 11.96±2.46 12.52±3.75* 12.82±4.25*Em/Am 1.23±0.17 0.67±0.14＊＊ 0.69±0.13＊＊

3 讨论

急性肺栓塞是临床常见的心血管急症，有报道急性肺动脉栓塞的病程需近40天才能稳定，故我们定义从发病到此次检查时间＜40天者为急性肺栓塞，＞40 天为慢性肺栓塞［5，6］。二维超声心动图已成为临床常规检查方法。实时三维超声心动图是近年来超声医学发展的新技术，可实时采集和同步显示立体图像［7］。与二维超声心动图比较，实时三维超声心动图成像不依赖于几何学假设，对形态不规则的右心室有着显著的优势。实时三维超声心动图在左心室功能应用中已有较多报道，用于右心室功能评价尚在起步阶段［8，9］。

与对照组比较，急慢性肺栓塞组RVAWTd、TRPG、SPAP、RVEDV、RVESV 值增大(P＜0.01)，Am值增大(P＜0.05)，Em、Em/Am、RVEF值减小(P＜0.01)。反映了急慢性肺栓塞患者的右心室壁厚度、右心室舒张及收缩容积的变化、肺动脉压力的升高;右心室射血分数及右心室舒张功能的减低，以上右心室形态及功能变化的指标也是右心室重构的对应指标，证明肺栓塞患者可以发生右心室重构;而与急性肺栓塞组比较:TRPG、SPAP值增大(P＜0.05)，RVAWTd、RVEDV 值增大(P＜0.01)，说明慢性肺栓塞患者的右心室大小、形态、压力等重构指标较急性肺栓塞严重。

近年来，肺栓塞对右心室重构的影响日益引起人们的重视，右心室重构直接导致右心收缩和舒张功能的变化，顽固性的右心衰竭将导致患者的病死率升高及生存率降低［10］。超声心动图做为一种简便易行的影像技术，能全面、准确地测量右心室功能的各项指标，由于右心室重构的研究目前较左心室重构为少，现有指标也不能完全反映右心室重构的全貌，还有待于深入地研究和补充。本文旨在评估急慢性肺栓塞患者右心室功能的严重程度，为临床提供大量有价值的信息，更好地服务于患者［11］。

综上所述，我们认为，急、慢性肺栓塞均能引起右心室重构，导致右心室形态变化及收缩和舒张功能的减低;比较而言，慢性肺栓塞较急性肺栓塞右心室重构要严重;超声心动图技术能准确地评价右心室重构，对于诊断和治疗方案选择及预后估计具有重要意义。

［1］Badano LP，Dall’Armellina E，Monaghan MJ，et al.Real-time threedimensional echocardiography:technological gadget or clinical tool［J］.J Cardiovasc Med，2007，8(3):144-162.

［2］梁瑛，杨京华，刘双，等.58例急性肺栓塞治疗方案的选择与评估.中华结核和呼吸杂志，2000，23(4):235-238.

［3］马青变，郑亚安，郭静萱，等.血流动力学稳定伴右心室功能不全的急性肺血栓栓塞症的临床研究.中国循环杂志，2008，23(6):441-444.

［4］Rectenwald JE，Myers DD JR，Hawley AE，et al.D-dimer，P-selectin，and microparticles:novel markers to predict deep venous thrombosis.A pilot study.Thromb Haemost，2005，94(6):1312-1317.

［5］Izumo M，Suzuki K，Moonen M，et al.Changes in mitral regurgitation and left ventricular geometry during exercise affect exercise capacity in patients with systolic heart failure.Eur J Echocardiogr，2011，12(1):54-60.

［6］Miniati M，Bottai M，Monti S.Comparison of 3 clinical models for predicting the probability of pulmonary embolism［J］.Medicine，2005，84(2):107-114.

［7］Pruszczyk P，Torbicki A，Pacho R，et al.Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmonary embolism:transesophageal echocardiography vs spiral CT.Chest，1997，112:722-728.

［8］Miniati M，Monti S，Pratali L，et al.Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism:results of a prospective study in unselected patients.AM J Med，2001，110:528-535.

［9］Stein PD，Terrinml，Hales CA，et al.Clinical，laboratory，roentgenographic，and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.Chest，1991，100:598-603.

［10］吴雅峰，王辰，张栋，等.超声心动图检测右心功能指标对急性肺栓塞不同治疗方法的评价.中国循环杂志，2007，22(1):41-44.

［11］Rudoni RR，Jackson RE，Godfrey GW，et al.Use of twodimensional echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolus.J Emerg Med，1998，16(1):5-8.