韦任起

（广西区南宁茅桥中心医院，广西 南宁 530023）

支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是一种常见病，多发病。近年来发病趋势有所增加，据统计，我国支气管哮喘患病率为0.5%～6%。该病严重危害人类的健康，哮喘已成为一个严重公害问题，给社会造成了巨大的经济负担，是全世界医学界所面临的共同课题。

目前医学界普遍认为：哮喘是由气道上皮细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞、嗜中性粒细胞等多种细胞以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，从而增加患者气道的反应性，并促使患者出现广泛多变的可逆性气流受限，从而引发胸闷、喘息、气急和咳喘[1]。本病大多发作于夜间或清晨，大部分患者经过一段时间后可自行缓解或经过治疗后有所缓解，但若治疗不当，也会加重病情，从而产生气流不可逆性受限。因此，目前对哮喘疾病的治疗，已从过去单纯对患者气道平滑肌痉挛进行缓解的治疗方式，向预防和防治患者气道出现炎症的综合性治疗方式进行转变[2,3]。现将目前采用药物治疗支气管哮喘的进展，现综述如下。

1 糖皮质激素

该药是目前为止公认的一种具有较强抗炎作用的药物，并已被作为治疗慢性哮喘的一类药物。作用机制是：通过对炎症介质的释放和炎症细胞的活化产生抑制作用，来减轻患者气道肿胀，减少粘液分泌，从而使微血管的通透性得到明显的降低；还可以通过提高平滑肌β受体的反应性，来预防向下凋节的发生。作用途径是：糖皮质激素与靶细胞内的激素受体进行结合，从而形成受体—激素复合物，然后再将细胞核内的基因激活，以诱导脂皮素—蛋白质的合成，从而使激素的生物效应得到彻底的发挥。由于上述过程一般需要几个小时方可完成，所以，糖皮质激素一般在用后的4～6h发挥作用。此类药物有全身使用和气道吸入两种用药途径，其中前者又分为口服和静脉注射两种用药途径。口服主要用于病情较重或急性发作的患者，通常使用泼尼松龙和泼尼松两种药物，其使用特点是剂量大、疗程短，当病情控制时应立即减量或停止用药，以减少药物的毒副作用和患者对药物的依赖。口服泼尼松龙时需每隔4～6h一次，每次40mg，最好在使用3～5d后停止用药或减少剂量。吸入激素所需剂量较小，药物经吸入后，会在气道内形成有效浓度，从而将药效直接作用于气道，当进入肺泡和血液后，其活性会受到破坏，从而失去作用，因此，吸入激素对患者不会产生明显的毒副作用。因此，使用吸入激素是目前治疗哮喘的主要措施，尤其是预防季节性发作哮喘和治疗慢性哮喘方面。

2 β2肾上腺素受体激动剂

β2受体激动剂可提高患者黏液纤毛的清除功能，舒张气道平滑肌，使血管的通透性降低，对嗜碱粒细胞介质和肥大细胞的释放产生调节作用[2]。由于其作用发挥较快，因此，易与气道平滑肌内的β2受体结合，并将腺苷酸环化酶激活，从而提高cAMP的合成，使细胞内cAMP的浓度升高，并使支气管平滑肌得到舒张，以助于哮喘发作的预防。但循证医学调查发现，若患者长期应用β2受体激动剂将对β受体的反应性产生抑制作用，从而使药物疗效受到较大影响，并使患者肺功能出现明显下降，反常性支气管发生痉挛症状，增高气道的反应性，出现较高的病死率等，故目前多主张对患者进行间断使用，尽量防止长期规律用药[3,5]。此类药物目前常用的有特布他林、沙丁胺醇、丙卡特罗、克仑特罗、沙美特罗、福莫特罗等。其短效药物的代表是沙丁胺醇，该药能够服用后的半小时内起效，并可维持疗效4～6h，对于控制哮喘急性发作比较理想。其长效药物的代表是沙美特罗、丙卡特罗、福莫特罗等，这些药物对于夜间发作性哮喘、慢性哮喘较为理想，可连续12h发挥作用。

3 白三烯调节剂

白三烯调节剂是近几年来研究发现治疗支气管哮喘的一类新型药物。白三烯调节剂具有抗炎，降低气道高反应性和轻度可变的支气管扩张作用：能够减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘急性发作；可以作为轻度哮喘的替代治疗药物和中度至重度哮喘联合用药，尤其适用于哮喘合并过敏性鼻炎的患者，对阿司匹林哮喘和运动诱发性哮喘等也有良好效果。在2006年10月出版的全球哮喘防治创议中，白三烯调节剂作为除吸入性糖皮质激素（ICS）外，唯一可单独应用的长期控制药物，具有更为显著的地位，尤其是在成人哮喘治疗领域[6]。本品使用较为安全，通常口服给药。目前临床上常用的白三烯受体拮抗剂有扎鲁司特，20 mg，每天2次；孟鲁司特，10 mg，每天1次；异丁司特，10 mg，每天2次。

4 茶碱类

茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，还有兴奋呼吸中枢和呼吸肌、促进支气管粘膜的纤毛活动，加速气管内分泌物排出[7]。由于其支气管舒张作用一般需在血浆浓度100mg/L以上较明显，而这一浓度已接近中毒浓度，所以茶碱的治疗价值在西方特别是在欧洲一直有争议，但在我国应用较广，并取得较好疗效[8]。目前临床常用有茶碱、氨茶碱、茶喘平、多索茶碱等。今后发展方向主要是小剂量、长效控释剂的研究。有研究表明，茶碱与糖皮质激素、β2受体激动剂合用有协同作用。对于那些吸入低剂量激素不能得到控制而需加倍吸入激素治疗的患者，氨茶碱加低剂吸入激素的治疗是恰当的替换方法，即可增加抗炎作用，又可减少激素用量，从而减轻激素不良反[9]。该类药物能降低哮喘的发作频率和缓解其严重程度，尤其适用于夜间发作的哮喘，长期应用可有效控制哮喘症状，改善生活质量[10]。由于茶碱的吸收和清除速度多变，因此该类药物“治疗窗”窄，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15mg/L，茶碱类药物血药浓度低于10mg/L几乎无不良反应发生，浓度高于20mg/L时，恶心、焦虑、头痛和失眠都可能发生，高血药浓度还可引起呕吐、低血钾、高血糖、心动过速、心率不齐、震颤、肌肉抽搐等。同时，其他药物可影响茶碱的血药浓度[11]，如合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒副作用，应引起临床医师的重视，并酌情调整剂量。

5 抗胆碱药物

研究发现，在哮喘的发作中，胆碱能神经机制起着十分重要的作用。本品舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，但长期应用不易产生耐药，对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。在临床上大多应用非选择性MR拮抗剂，它能够对各种亚型的MR起着显著地阻断作用。其典型代表有溴化托品、溴化异丙托品，患者经雾化途径吸入后，3至30min即可起效，90～120min可达到药效高峰，并可维持药效3～8h。该药可与β2激动剂联合使用，经吸入途径使用，从而增强支气管的舒张并使之持续时间更久，对于夜间哮喘及痰多的哮喘患者较为适用。溴化异丙托品经雾化途径吸入后，可使支气管内局部浓度较高，疗效较好，且毒副作用较少。

6 抗IgE治疗

抗IgE单克隆抗体可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者，目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在11～50岁哮喘患者治疗研究中尚未发现有明显的不良反应，但该药价格昂贵使其临床应用受到限制，并且该药临床使用时间尚短，其近期疗效与安全有待进一步观察。

7 变应原特异性免疫疗法（SIT）

通过皮下给予常见吸入变应原提取液（如尘螨、猫毛等），可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者，其远期疗效和发全性有待进一步研究与评价。

8 大环内酯类抗生素

该类药物除具有抗感染功效外，对支气管哮喘方面的疾病也具有有一定的治疗作用。对患者用药后可使其哮喘症状得到缓解，体征得到一定程度的改善，FEV1值出现升高，气道高反应性出现一定程度的降低。其作用机制与抑制巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子α（TNF-α）和抑制淋巴细胞产生的细胞因子等因素有关[12]。

9 抗组胺药

目前研制开发的如西替利嗪等新一代抗组胺药，不仅具有较高的特异性和较强的药效，而且对中枢神经几乎不产生抑制作用。然而患者若长期服用此类药物，会使H1受体数量明显上升，从而加剧组胺受体的失衡。由于糖皮质激素可使H1受体数量明显下降，从而在一定程度上纠正组胺受体的失衡。因此，在应用抗组胺类药物时可联合使用糖皮质激素，从而实现抗炎和纠正组胺受体的双重作用，使疗效更好[13]。这类药物的不良反应主要是嗜睡。

10 免疫调节药

对激素具有较强依赖性的哮喘患者，可配合使用免疫调节药进行治疗。该类型药物的主要代表有环孢菌素和氨甲蝶吟（MTX）等。其作用机制是：对炎性介质释放和细胞免疫具有一定的抑制作用。MTX的用量为：每周口服10～15mg，待控制症状后，逐渐减少剂量直至停用。环孢菌素的用量为：初始使用时为5mg/（kg·d），分2次服用，以后每周减少1mg/（kg·d）[14]。但在用药过程中，应加强对患者肝、肾功能及监测血液系统的监测。

11 非糖皮质激素抗炎药

该类药物的主要代表有曲尼司特、色甘酸钠以及克敏能等。其作用机制为：对肥大细胞释放炎性介质产生部分抑制作用，从而对哮喘的发作起到预防作用；通过对肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的激活产生抑制作用，以对运动性哮喘和过敏性哮喘等起到防治的目的[14]。其中色甘酸钠的用量为：每次吸入60～80mg/d，每天3～4次，以2个月的时间为1个疗程。

12 中医中药

中医认为哮喘的发生是由于宿痰伏于肺，以至痰阻气道，肺失肃降，气道挛急，属本虚标实之症。运用中药对其进行分型、分期辩证论治，可有效控制哮喘症状。

13 未来展望

一方面，随着国家投资的增加和医学专家的深入研究，未来将会出现更多的治疗哮喘疾病方面的新药物和新技术，从而产生更多的治疗哮喘疾病的方案，极大地改善和治愈哮喘症状。另一方面，患者对哮喘的临床治疗的要求会越来越高，不但要求短期能够积极缓解症状，还要能够为其制定长期的治疗方案，以有效地控制哮喘症状，预防哮喘的发作，并尽可能地改善患者的肺功能，力争以最低的经济成本达到GINA提出的哮喘控制目标。

综上所述，支气管哮喘的发病机制复杂，诱因多种多样，目前各种药物的治疗环节各不相同，但是选择性地联合用药，可提高疗效。

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