孙雪姣

（北京大学首钢医院神经外科，北京 100144）

颅脑损伤是神经外科中最常见的疾病，它是由于外力作用于头部造成脑组织损伤导致的外伤性疾病，其临床特点是病情重、变化快、病程长、患者致死致残率高、并发症较多。因此对于此类患者，护理人员必须严密观察、早期发现问题，配合医生及时治疗。这样就可以减少并发症，降低病死率，提高治愈率。那么，除了临床医生的治疗以外，护理工作又该做些什么呢？我认为以下几个方面值得重视。

1 安置患者

①低颅压患者取平卧位，防止因头高位时颅内压降低，导致患者头痛加重。②颅内压增高时取头高位，以利于静脉回流，降低颅内压。③休克或术后麻醉未清醒者：应取平卧位，头偏向一侧，有利于口腔及呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通畅，防止误吸和窒息。重症脑损伤患者如无休克，应取头高位（抬高床头15～25度角）有利于脑静脉回流，减轻颅内淤血，缓解颅内压，减轻脑水肿。④大脑强直的患者：颈部垫软垫，勿强力约束四肢，以免造成肢体损伤。⑤脑脊液漏时，患者取平卧位或高卧位，以减轻脑脊液漏并促使漏口粘连封闭。

2 密切观察意识状态

意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，意识状态及其变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况，是分析病情轻重的重要特征。护士可以通过呼叫患者名字、简单的对话、用手轻刺激患者的皮肤、压迫眶上神经、刺激角膜等来判断患者的意识状态。在临床护理过程中，要坚持连续、动态地观察。如口腔护理时，深昏迷的患者出现吞咽反射或由昏迷状态转入躁动，均表示病情在好转；如由躁动不安转入昏迷状态、对周围反应迟钝或清醒患者出现烦躁不安或嗜睡，均提示病情加重。根据本人的临床经验：对于Glasgow评分3～6分的患者，应该15～30min观察一次；7～9分的患者，1h观察一次；10～12分的患者，2h观察一次；13分以上：一天观察2次。这样有利于及时反映病情变化。

3 密切观察瞳孔的改变：

瞳孔的变化对判断病情和及时发现颅内压增高非常重要。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，代表颅内损伤轻；一侧瞳孔缩小随即程进行性扩大、对光反映迟钝或消失、同时有脑部受压征象，提示瞳孔扩大一侧颅脑有颅内血肿或严重脑水肿；双侧瞳孔时大时小或不圆、眼球受限，多属于脑干损伤；双侧瞳孔缩小呈针尖样，多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血；双侧瞳孔散大、对光反应消失，提示患者预后极差，在短时间内有死亡的可能。所以及时发现患者瞳孔的变化对于选择治疗方案是非常必要的。

4 饮食护理

①伤后早期及意识不清者均须禁食，以免引起呕吐误吸入胃内；昏迷者待肠鸣音出现后可尽早采取鼻饲流食，防止或减轻高代谢，减少内源性感染。注意在每次鼻饲前要先回抽少量胃内容液，观察有无消化道出血或胃管堵塞，同时要注意消化吸收情况，并保持胃管清洁。②无需鼻饲的患者，要选择清淡易消化，高营养富含维生素类的食物。③胃肠内营养不能满足机体需要时，应静脉补充营养，如脂肪乳剂、匀浆膳食氨基酸等。

5 保持大便通畅

尽可能保证患者三日解一次大便。建议患者多食粗纤维食物，大便困难时可用通便药物，必要时可予开塞露人工协助排便。饭后1～2h进行腹部按摩15～20min，可以促进肠道蠕动、以利排便。

6 预防感染

①保持病房清洁，定时通风，保证温湿度适宜，尽量减少人员探视和陪护。②注意体温变化，定期、定时做病房空气培养，及时发现感染征象。进病房戴口罩，及时吸痰，防止肺部感染。③头部伤口敷料如有渗出及时更换；有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。④加强口腔护理，及时清除口腔内分泌物，防止发生口腔炎、口腔溃疡及化脓性腮腺炎等并发症。⑤加强泌尿系统护理，防止泌尿系感染。

7 对继发性癫痫患者的护理:

颅脑损伤患者易继发癫痫发作。对此类患者应注意观察发作前的先兆，床边备好开口器、舌钳、压舌板，在发作时及时给予牙垫或压舌板包以纱布，放在臼齿之间，防止舌咬伤；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐误吸，注意吸痰，必要时开放气道，防止舌后坠。在抽搐发作时，由于肢体和躯干肌肉剧烈抽搐可产生四肢或脊柱的骨折或脱位，因此发作时不要用力压迫抽搐的肢体；发作时还要防止患者窒息和自伤，医护人员要保护患者至清醒。发作时应立即遵医嘱给予静脉抗癫痫药物尽快终止发作。同时记录发作全过程，包括头眼的偏斜、口咽部动作、持续时间、抽搐开始的部位以及向哪一侧肢体扩展、肢体有无瘫痪以及意识状态等，对诊断癫痫发作类型有很大价值。

嘱咐患者遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药、改药及增减药量，以免加重病情。

8 心理护理

颅脑损伤对患者及家属都是意外打击。家属在患者病情危急时可能会有应对能力不足而产生感伤、焦虑、恐惧不安、无助或过度要求医护人员的举止；患者及家属因无心理准备而出现焦虑、恐惧等情绪。

8.1 减轻心理压力

与患者及家属建立信任关系，运用同感心认同患者对病痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸来提供情绪上的支持和关爱，接受患者对病痛的感受及反应。

8.2 分散注意力

让家属与患者多沟通，回忆共同生活的经历；根据不同个性和喜好，选择不同类型的音乐；指导患者进行有节律的深呼吸；引导患者想象一个属于自己的美好生活，可起到松弛和减轻病痛的作用。

8.3 自杀倾向

疾病因素、家庭困难、家庭环境的影响及患者的心理因素，都有可能使患者轻生。因此，护理人员要时常鼓励他们树立信心，正确的理解死亡，认识生命的可贵。

9 康复训练

①患者病情好转、神志清醒后应抓紧训练语言、肢体活动等功能，并可配合理疗、针刺等措施，促进功能恢复，减少神经功能后遗症。②生活有规律，注意气候变化，预防感冒，保持个人卫生，保持室内空气清新。③建议癫痫患者不单独外出、登高、游泳、驾驶车辆及高空作业，要有人陪护，但生活尽量正常化。④为避免搔抓伤口，可用75%乙醇或碘酒擦拭伤口，待拆线1月后方可洗头。⑤颅骨缺损者注意保护骨窗局部，外出戴防护帽，尽量少去公共场所，一般术后半年可行颅骨修补术。⑥3～4个月后到门诊复查病情。如果原有症状加重，出现头痛、呕吐、抽搐、不明原因发热、手术部位发红、积液、渗液等应及时就诊，不要延误治疗时机。