马 静 张朝晖 朱朝军 田 影

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

大面积组织缺损主要见于严重挫裂伤及撕脱伤等。由于深部组织损伤大，清创后软组织缺损较严重，甚至出现神经、肌肉、肌腱及骨骼等组织外露，部分组织渐进性坏死，彻底清创较困难。大面积组织缺损的治疗，多采用皮瓣修复重建、吻合血管皮瓣移植、保存真皮下血管网的复合皮片游离移植等方法。然而，单纯植皮或皮瓣转移治疗常发生感染及坏死组织积聚，导致皮片或皮瓣坏死，往往需多次手术。笔者采用生肌象皮纱条换药联合负压闭式引流（VSD）治疗车祸后大面积组织缺损。现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 材料 负压闭式抽吸材料：医用海绵；IVD3000半透性黏贴薄膜。负压源为DYX-1A低压吸引器，负压值（18±1.5）kPa。抽气速率：≥6 L/min。象皮生肌纱条：天津中医药大学第二附属医院制剂室提供。

1.2 方法 对创面进行常规清创后，根据创面大小和形状将医用海绵进行剪裁，填入比创腔稍小的泡沫敷料，引流管采用胃管、输液器胶管或吸氧管，无菌胶管穿过医用海绵，根据引流位置的不同，自行设计侧空。生物半透性薄膜IVD3000覆盖密封，引流管连接中心负压持续吸引（负压维持在8～16 kPa）。负压引流持续1～3 d后，取出敷料，根据坏死组织多少及创面肉芽组织生长情况，进行清创，并决定是否再次负压引流。创面腐去之后，先用象皮生肌纱条换药后，再在其上行VSD。

1.3 基础治疗 患者由于大面积组织缺损，存在吸收热。体温不超过38.5℃者，不予抗生素治疗，体温超过38.5℃者，根据伤口分泌物培养结果选择敏感抗生素治疗。所有患者予活血祛瘀、通脉活络中药注射液静脉滴注。

2 典型病例

患某，男性，42岁，主因“车祸外伤术后腹部伤口不愈合21 d”入院，既往车祸外伤病史，左膝关节挫裂伤、左髌骨开放粉碎性骨折、左腕关节挫裂伤伴桡骨远端粉碎性骨折及拇长伸肌腱、食中指伸肌腱、桡侧腕长伸肌腱挫伤、左侧颧突骨骨折、左髂骨骨折，曾在外院行开腹探查术、部分小肠切除端端吻合术、小肠浆肌层撕裂修补术、乙状结肠造瘘术、腹肌断裂修补术，腹腔、腹膜后及切口下引流术、左髌骨清创内固定、左腕清创缝合克氏针内固定术、左面部清创缝合术，术后患者切口下、左侧腹壁及腹膜后大面积组织缺损，可见大量坏死组织，脓性分泌物多，味臭秽，患者求进一步治疗，转入我院。入院专科检查见：腹部平坦，右腹部可见两处拔除腹引管后未愈合伤口，约0.5 cm2大小，腹部正中见手术切口，长约24 cm，见未拆除手术缝线，于手术切口下见感染裂开伤口，腹壁组织缺损约11 cm×6 cm，沿伤口上下均可触及潜腔，潜行约10 cm。左腹部见结肠造瘘口，左侧腹壁局部缺损约9 cm×5 cm×10 cm，与腹部裂开伤口及后腹膜相通，可触及左髂骨骨质。创面可见较多坏死筋膜组织及脓性分泌物，肉芽欠鲜活。左腹部见三处于拔除腹引管后未愈合伤口，较大的约1 cm2大小，与后腹膜贯通。入院后予完善相关检查，静滴血栓通针剂0.5 g，每日1次，常规清创后予生肌纱条换药后行负压吸引，经过近2个月治疗，患者痊愈出院。

3 讨 论

VSD技术是用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来填充机体皮肤软组织缺损、感染、坏死后形成的创面和腔隙，充当创面与引流管之间的中介；以生物半透膜为全封闭材料，覆盖、封闭整个创面或腔隙，同时将引流管与负压装置连接，以促进创面或腔隙内的渗液、坏死组织及时排除体外［1］。

笔者所在科室在VSD原理的基础上使用医用海绵作为敷料、透明防水敷帖为全封闭材料，引流管与负压装置连接。大大降低了费用，同时透明防水敷贴能保持与皮肤同步呼吸，具有低致敏性，减少过敏的发生。负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证创面洁净，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，改善局部循环，在维持创面清洁的同时，可能刺激胰岛素样生长因子的自主分泌促进肉芽组织生长，加快创面的愈合［2］。VSD技术的优点为（1）引流的高效性。VSD是以持续负压吸引为动力，以医用泡沫材料做为引流中介，能彻底地清除创面及引流腔隙的渗液。医用泡沫材料的包裹保证了引流管在较长时间内的通畅，疗效优于开放换药和传统引流。（2）缩短治疗时间。持续高负压通畅引流，保证了引流创面的洁净，避免了局部渗液的滞留和积聚。同时，高负压吸引可加速组织消肿，改善局部微循环，促进其修复。（3）避免死腔形成及缩小创面。VSD引流在引出渗液的同时腔壁内陷，随着医用泡沫材料的退出，腔壁紧密贴合，有效地防止了死腔的形成。（4）避免了交叉感染。VSD引流是在一个密闭的引流系统内进行，有效地防止了开放换药和引流可能引起的污染和感染。（5）减轻了患者的痛苦。一次VSD引流可有效引流约3～5 d，期间不需更换敷料，加之治疗时间缩短，换药次数减少，既减轻了患者的痛苦，又减少了医护人员的工作量。

生肌象皮膏出自于张山雷《疡科纲要》，是中医外科具有生肌长皮作用的外用药之一，具有生肌长皮、活血养血之功效，可以用在各种疮疡疾病中，对溃疡期脓腐基本已净而皮不生肉不长者尤其有很好的疗效。生肌象皮膏在伤口愈合的过程中，可使创面表皮细胞再生能力增强。当创缘的上皮迅速生长时，伤口中央常见有“皮岛”出现，从而加速了创面的愈合速度。还可促进肉芽组织增生分化［3］。

［1］王欣，蔡林，胡昊.负压闭式引流技术修复皮肤软组织缺损的临床应用［J］.临床外科杂志，2007，15（10）：692-693.

［2］Mooney JF 3rd，Argenta LC，Marks MW，et al.Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the V.A.C.system［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，376（1）：26-31.

［3］关靖，陈宝元，李京向.生肌象皮膏研究现状［J］.浙江中医药大学学报，2010，34（1）：122-123.