叶家豪 审校 李 涛

（中国中医科学院西苑医院，北京 100000）

李涛教授系中国中医科学院附属西苑医院神经一科主任，主任医师、博士研究生导师，长期从事神经系统疾病中西医结合临床医疗与研究工作，在重症肌无力的中医治疗方面有丰富的临床经验，形成了自己的临床诊疗特点，现将笔者在跟随李涛教授学习期间记录的重症肌无力医案做一小结，与同道分享。

1 健脾补肾，治疗之要

患某，女性，47岁，2000年4月11日初诊。患者以双侧眼睑下垂2个月求诊。刻下见双重眼睑下垂，自觉视力下降，偶有胸闷气短，头昏不清，舌淡红，苔薄白，脉细。眼睑为肉轮，脾所主，胸闷气短是中气不足的表现，视力下降及头昏不清为清阳不升所导致，为脾气不足，中气不升故发此病。中医诊断为痿证，属脾气不足；西医诊断重症肌无力。治以健脾益气，佐以补肾之品。处方：生黄芪 20 g，白术 15 g，陈皮 12 g，桂枝 15 g，升麻 10 g，白芍15 g，山药 30 g，当归 6 g，墨旱莲 12 g，续断 15 g，鸡血藤 30 g。每日1剂，水煎服。4个月后眼睑下垂明显改善，亦无其他特殊不适，坚持治疗1年症状消失而停药。

按：重症肌无力属中医学“痿证”范畴，患者轻则眼睑下垂、重则肢体微软无力，中医理论认为”脾主肌肉”辨证病位主要在脾，脾肾密切相关，重症肌无力治疗应以健脾补肾为基本大法。脾为后天之本，生化之源，肾为先天之本，元气之本。临床上在以健脾益气来补益脾气的基础上，同时温补脾肾之阳。脾肾之阳的补充可以推动脏气的运化。在选用药物上李涛教授认为，续断、菟丝子药性温和，为常用补肾之药；紫河车为血肉有情之品，对于肌肉无力之痿证大有益处，尤其适合于形体羸弱之患者。但紫河车可能影响月经，因而对于身体壮实，老年女性患者则不宜大量久服。附子为温补脾肾的代表药物，其味辛甘，气大热，归心、肾、脾经。《本草汇言》云“附子，回阳气，散阴寒”。李涛教授强调制附子需久煎1h以上才能服用。制附片含有乌头碱，对重症肌无力神经肌肉接头具有阻断作用，有可能加重患者无力症状，因此禁用于有呼吸功能障碍的重症患者，对于轻症患者也应从谨慎使用，小剂量开始，逐渐加量。

2 疏肝调脾，相得益彰

患某，男性，55岁，2009年10月2日就诊。患者于2年前无明显诱因下出现双侧眼睑下垂，1年前行纵膈肿瘤切除手术后，症状依然，平素喜叹息，四肢乏力，自诉患病以后心情低落，无明显恶寒怕热。中医诊断为痿证，属肝脾不和；西医诊断为重症肌无力。 处方：柴胡 15 g，白芍 30 g，积壳 15 g，甘草 6 g，黄芪40 g，白术 30 g，升麻 10 g，川牛膝 15 g，鹿角霜 10 g，桂枝 12 g，防风10 g。14剂。每日1剂，水煎服。复诊，诉四肢乏力明显改善，眼睑下垂无加重。以上方为基本方加减治疗3个月后，眼睑下垂好转，症状明显改善。

按：脾属中焦，肝亦处中焦范畴，肝主疏泄，脾主运化，同时起着经络气机枢纽的作用。气运行在经络中，经络的生理活动主要透过气机来运作，所以气的亏盈和是否运行通畅对脏腑之间的作用及四肢关节活动至关重要。本案痿证诊断明确，其喜叹息，四肢乏力，心情郁闷不舒，认为是肝郁气滞，气机条达不畅所导致，故以四逆散为基本方，疏肝理脾为治法，佐以补肾之品。人体各脏腑是相互联系，相互作用，虽然重症肌无力以脾病为中心环节，但兼见肝失调达的患者临床常见，影响脾气之运化，须加以详辨，疏肝调脾，方可相得益彰。

3 辨证论治，谨守病机

患某，男性，33岁，2000年4月20日就诊。患者20 d前感冒后，出现右眼眼睑下垂，外院做新斯的明试验阳性，诊断为重症肌无力。由于患者拒绝西药治疗，经人介绍求治于李涛教授。刻下见右眼眼睑下垂，眼裂约5 mm，四肢肌力正常，舌紫，苔薄剥落，脉沉。中医诊断为痿证，治以健脾益气。处方：生黄芪15 g，白术 12 g，白芍 15 g，党参 15 g，陈皮 10 g，升麻 10 g，山药 20 g，当归12 g，柴胡10 g，甘草6 g。治疗开始4周内，患者病情逐渐加重，波及双眼眼睑，活动后自觉身体疲惫，步行50 m需要休息片刻，恶寒怕风，气短，汗出增多，舌红苔薄白，脉弦。反复思考，患者虽然脾虚无力症状突出，但自汗怕风亦属卫气不固，此为肺气不足，阴阳失衡之征，遂更改处方，以生黄芪补气为君，合桂枝汤调和营卫，酌加补肾敛汗之品。处方：黄芪30 g，桂枝12 g，白芍 15 g，生姜 10 g，山药 20 g，覆盘子 12 g，鸡血藤 20 g，生牡蛎30 g，甘草6 g。治疗1周后，患者自诉自汗，恶寒怕风稍有改善，四肢乏力依然。继续原方治疗2周，再以处方：生黄芪15g，沙参 15 g，麦冬 10 g，生地黄 15 g，牡丹皮 10 g，白芍 15 g，白术12 g，鸡血藤 15 g，覆盘子 15 g，女贞子 15 g，山茱萸肉15 g，黄精15 g，紫河车10 g，生牡蛎10 g。坚持服用半年后患者症状明显改善，全身无力症状基本消失，但右手腕切菜时稍感无力，右眼眼裂7 mm，左眼眼裂10 mm。继续上法加减治疗1年后可以游泳2 h，爬山如常人。遂服用补益脾肾丸药收功。

按：尽管健脾补肾为重症肌无力的基本治法。但患者情况千变万化，病机亦有所不同，临证时绝不可以机械式的思维，生搬硬套，必须遵从“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之……令其调达，而致和平，此之谓也”。本案属青壮年，初诊以补气养阴为治法，服药后效果不理想，并出现症状加重。《伤寒论》云“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。患者汗出增多，恶寒怕风，正符合伤寒论中桂枝汤的药证，故在补气养阴的基础，配合调和营卫治法，并坚持服药，3个月后开始收效，最终治疗成功。

4 病程漫长，须守方治疗

患某，女性，28岁，2011年1月13日就诊。患者于2007年9月出现眼睑下垂，视物重影。于外院新斯的明试验阳性，诊断为重症肌无力，检查胸部CT发现胸腺瘤。同年10月行胸腺切除术，术后口服强的松及溴吡斯的明连续治疗3个月后，症状完全缓解。2009年3月再次出现眼睑下垂，视物重影，吞咽困难，构音不清，纳可，二便调，苔少，脉细。同年5月查血抗乙酰胆碱受体检验，化验结果提示乙酰胆碱受体（AChR）抗体、乙酰胆碱酯酶 （AChE）抗体、Titin抗体、Ryanodine受体均高于参考范围值。治以补脾益气。处方：党参15 g，黄芪40 g，白术15 g，白芍15 g，柴胡 10 g，菟丝子 15 g，枳壳 15 g，茯苓 15 g，甘草 5 g。 服 4个月，眼睑下垂稍有好转，舌淡苔薄白，脉弦滑，处方以上方加苏梗10 g继续治疗。连续治疗5个月后，患者自觉吞咽困难、视物重影亦有所好转，复查AChR抗体等各指标均于正常参考值之内，患者自诉亦无明显其他不适。

按：重症肌无力患者病程较长，可长达数十年，李涛教授认为辨证准确的情况下，必须守方治疗，并且维持一段相对长的时间，尽管病情出现一定波动，但只要病机的核心没有变化，可以依然守方，以相同的治法治疗，最终方能取得效果。李涛教授认为本案病机为脾肝肾三脏俱损所致，而气虚下陷是致病的关键，因此，在治疗上以补脾益气为主，代表方药如补中益气汤。患者于就诊前检测AChR抗体为超出参考范围，在治疗后6个月后复查复查各指标均于正常参考值之内，患者未诉明显不适，提示补中益气汤在改善肌无力症状外，其可能通过调节免疫功能而发挥作用。现代医学目前对重症肌无力免疫应答的始动环节依然不清楚，由于几乎所有的重症肌无力患者都有胸腺异常，但许多病例在胸腺切除后依然复发，故认为胸腺异常只是重症肌无力发病环节的其中一个因素。尽管已经胸腺切除，但后续中医治疗对于防止复发仍具有重要意义。

5 结 语

李涛教授认为重症肌无力与脾关系最密切，其次为肝肾。《素问·痿论》云“脾主身之肌肉”，脾为后天之本，生化之源，脾气虚弱则无力，其作用攸关重要。肾为先天之本，不仅与肌肉的生长与发育有关，肾精不足元阴元阳的盈余和失调又对本病的复发起着关键作用。而肝主疏泄，气机疏泄失调，影响脾之运化，精微之输布，书写时指则肌肉疲惫无力；肝藏血，主筋，肝血不足，筋脉失养，亦可导致肌肉运动不灵。因此重症肌无力的中医治法以健脾补肾为基础、佐以疏肝理气，根据辨证论治，脏腑之虚实，灵活变通，方可提高中医治疗重症肌无力的临床疗效。