恶性胸水的中药治疗常用组方法则*

2012-01-25李竹英王晶波

中国中医急症 2012年6期

李竹英王珏王晶波

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

恶性胸水是恶性肿瘤晚期最常见的并发症之一，由恶性肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿瘤所致，生存期较短，愈后差，严重影响患者生活质量。近年来中医药在防治恶性胸水方面取得了一定的疗效，常用组方原则主要有温阳化饮法、扶正祛邪法、泻肺逐饮法、利水消肿法、活血逐水法及育阴化饮法等。现将各法组方原则及应用情况总结如下。

1 温阳化饮法

恶性胸水归属于中医学悬饮、癖饮范畴，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》根据其证候“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，并在四饮基础上另有流饮、癖饮的论述“由饮水多，水气停积两胁之间，遇寒气相博，则结聚成块，谓之癖饮”，提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。此法适用于脾肾阳虚，饮停于内，症见胸闷，气短心悸，小便不利，畏寒肢冷，舌体胖大、苔少，脉沉细无力等表现者。当遵循“温药和之”的原则，遣方用药时多伍以肉桂、桂枝、附子等温化散结、化气利水，方用金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

刘淑英等［1］认为恶性胸水主要由于癌肿结块，导致痰结血瘀水停所致，提出行气化痰利尿、温化寒饮的治则。其将患者随机分为两组，对照组给予胸腔抽液后注入顺铂，治疗组给予复方生麻黄汤：生麻黄、白芥子、熟地黄、生黄芪各30 g，干姜3 g，炙附子12 g，鹿角胶10 g（烊化），桂枝5 g。尿量不多、胸水增长较快者加葶苈子10 g；干咳、胸痛明显者加紫菀9 g，麦门冬12 g，姜黄12 g。后期胸水不多者可间断服用本方。服药过程中，若胸水增长较快、憋气明显者，可抽液减压。服药后尿量均较前增多，服药7 d后憋气症状也相应减轻，2个月内有17例重复抽液，共行22次抽液，人均抽液1.3次；14例服用本方后未再抽液。窦云等［2］采用温阳利水方联合顺铂腔内注射治疗恶性胸水，并与单纯顺铂腔内注射治疗进行疗效比较。温阳利水方的组成为制附子、葶苈子、车前子、桂枝、炙甘草、细辛、大枣、云茯苓、制麻黄、干姜、五味子、川椒目、苦杏仁、生白术。治疗4周后，治疗组近期有效率67%，对照组有效率33%，治疗组生活质量明显提高，Ⅲ度骨髓抑制治疗组为16%，对照组为39%。

2 扶正祛邪法

《景岳全书》明确指出“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，癌性悬饮患者本身即有正气亏虚、脏腑功能失调，加之手术、放化疗等治疗方法也会伐伤正气，因此，在治疗本病时要注意补益正气，培元补虚，调理脏腑阴阳平衡，调整机体的内环境，加强抵御和祛除病邪的能力。根据恶性胸水的标本缓急、表里虚实的不同，采取相应的措施，扶正与祛邪两者相互为用，相辅相成，扶正增强正气，有助于机体祛除病邪，阳微气虚而饮邪不盛者，则应温补脾肾阳气以治本，邪实而正虚者，治当攻补兼施。清·喻昌《医门法律·痰饮流伏论》提出“虚实分治法”，临床中作为辨治痰饮的要领。治疗上，凡饮邪壅实者，当因势利导以祛除饮邪，阳虚饮微者，当以健脾温肾为主。方以补中益气汤合苓桂术甘汤加减。

徐振晔［3］提出分清标本缓急，肺癌恶性胸水属本虚标实、阳虚阴盛之证，遵循“急则治其标，缓则治其治本”的原则。当胸水量大，压迫症状明显影响心肺功能，病势急迫，危及生命，以局部标实证为主时，当治本为要，可采用胸腔穿刺放液术，减轻因胸水所致的各种压迫症状，缓解病情，待标实之证有所控制，再根据辨证论治原则，从本论治或标本兼治。石克华［4］采用扶肺消水饮：太子参、黄芪、白花蛇舌草各30 g，茯苓、白术、麦门冬、葶苈子、桑白皮、黄芩、泽泻、车前子、厚朴、当归、丹参各 15 g，沙参 20 g，益母草25 g。并联合胸腔内注射胞必佳或沙培林，治疗恶性胸水22例。结果显效14例，有效7例，无效1例，总有效率95.45%。

3 泻肺逐饮法

胸胁为气机升降之道，肺气郁滞，气不布津，停而为饮，故胸胁胀满，饮停胸胁，脉络受阻，气机不利，故胸胁疼痛，咳嗽，呼吸困难，水饮上迫与肺，肺气出入受阻，故此宜采用泻肺逐饮法。此法重在调畅气机、泻肺逐饮，遣方时重用葶苈子、瓜蒌、桑白皮等药物，方以葶苈大枣泻肺汤加减。

王莉珍［5］采用泻肺逐饮、扶正托毒法治疗本病，治疗组予扶正托毒、泻肺逐饮的中药内服，同时予胸水引流后榄香烯针剂腔内灌注，对照组胸水引流后，给予顺铂、丝裂霉素腔内灌注，1个月后观察疗效，两组治疗后的症状缓解率，治疗组为87%，对照组为55%，治疗组明显优于对照组。陈东云［6］采用口服中药葶苈大枣泻肺汤加减，配合对症支持治疗本病，中药选用葶苈大枣泻肺汤加减：葶苈子 15 g，桑白皮 10 g，桂枝 10 g，白芥子 10 g，白术 15 g，芦根 15 g，薏苡仁 30 g，白花蛇舌草 20 g，半枝莲 20 g，大枣10枚。水煎服，同时进行常规胸腔穿刺，每次胸腔内抽取胸水600～1500 mL，然后将沙培林、地塞米松等胸腔内注射，5～7 d 1次，15 d为1个疗程。16例恶性胸水患者经2个疗程治疗后，完全缓解5例，部分缓解9例，无效2例，总有效率87.5%。

4 利水消肿法

《类经·藏象类》指出“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦齐治，则脉络和而水道利”。恶性胸水的发生与肺、脾、肾、三脏功能失调有关，如肺之通调涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失职，导致水液积停为饮。为使水液代谢恢复正常，需用利水消肿法。方用经方五苓散为主辨证加减。

周留勇等［7］以中药微调三号方合葶苈大枣泻肺汤治疗肺癌胸腔积液。先给予中药微调三号方：潞党参10 g，猪苓30 g，炒白术 10 g，茯苓 10 g，薏苡仁 15 g，制半夏 6 g，陈皮 6 g，炙枇杷叶10 g。14剂，每日1剂，水煎服。续以中药微调三号方合葶苈大枣泻肺汤水煎口服6周。治疗后，总有效率为81.54%，临床获益率为73.85%，延长了患者的生命，6个月、12个月生存率分别为61.54%、40.0%。李佳［8］总结殷东风教授治疗晚期肿瘤水液代谢失常的经验，认为肿瘤晚期患者体质特殊，病机复杂，不宜单纯用药过度逐水、攻伐或补气、温阳，否则很容易导致患者体内气机逆乱，选用五苓散治疗肿瘤患者水液代谢失常，因其方中茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五药性味平和。此方注重调理患者全身状态，以调畅气机为主，从治气而治水，应用五苓散化气行水的功效，调节水液代谢，注重通过治气而达到治水的目的。

5 活血逐水法

恶性胸水的发病之因为癌瘤，而癌瘤的形成是由于吸入污秽之气，秽毒滞于体内，损伤脏腑；或正气虚弱，脏腑功能失调，致气血水运行不利；或情志所伤，气机不利，气血痰浊壅滞，导致痰浊瘀毒聚结而成癌瘤。而悬饮日久，气血不行，加重瘀血饮停。《金匮要略·水气病脉证并治》谓“经为血，血不利则为水，名曰血分”。症见胸胁刺痛，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，面色晦黯，唇舌紫斑，脉涩。治宜活血祛瘀，散结化饮，多选用丹参、赤芍、川芎、郁金等平和之药，活血不伤正，养血不滞血，祛瘀生新，使血脉通利而胸水逐渐消退。代表方剂为复元活血汤合五苓散。《血证论》中述“凡调血，必先治水。治水即以治血，治血即以治水”。

李斯文［9］采用活血逐水法治疗恶性胸腔积液，主方：苍术15 g，白术 30 g，茯苓 20 g，泽泻 30 g，猪苓 20 g，大腹皮 20 g，桂枝 10 g，甲珠 10 g，椒目 15 g，黑丑末 5 g（兑服）。每日 1剂，水煎服。10～14 d后，可使患者胸水减少，喘促减轻，生活自理能力加强，而达到提高生活质量的目的。

6 育阴化饮法

饮停日久，耗气伤阴，而致阴虚内热；且水饮阻滞气机，水津不能输布，更致阴液匮乏；或因化、放疗后，火热毒邪积聚，耗气伤阴，元气亏损所致，以阴虚证为多，症见：胸水伴呛咳时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉细数。治宜滋阴清热。方用沙参麦冬汤合泻白散加减。潮热加鳖甲（先煎）、功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛，酌加瓜萎皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；积液未尽，加牡砺、泽泻［10］。

王三虎等［11］采用口服自拟海白冬合汤合利水消肿胶囊治疗本病。海白冬合汤：海浮石 20 g，白英 30 g，冬凌草30 g，百合12 g，沙参 12 g，麦冬 12 g，玄参 12 g，生地黄 10 g，人参 6g ，浙贝母10 g，橘红8 g。每日1剂，水煎服。同时口服利水消肿胶囊每次4粒，每日3次。28 d为1疗程，连续服用2个疗程，用药期间停用化疗或其他药物，也不进行抽胸水，结果22例恶性胸水总缓解率为73.3%。