曲丽芳

(上海中医药大学金匮教研室，上海 201203)

论《金匮要略》对内伤杂病辨证方法的贡献*

曲丽芳

(上海中医药大学金匮教研室，上海 201203)

对《金匮要略》所论及的各种内伤杂病辨证方法进行了梳理，认为张仲景的辨证思路具有多元化，辨证方法具有多样性的特点。除了《伤寒论》六经辨证、《金匮要略》脏腑经络辨证方法外，张仲景还首创了病证结合、汤方证结合的临床辨证治疗方法以及病脉证合参和以方测证的学习训练方法。

金匮要略;内伤杂病;脏腑经络辨证;病证辨证;汤方证辨证

辨证是中医治病特色之一，其理论体系和辨证方法随中医临床治疗学的发展而不断充实和完善。按发展年代分，中医辨证方法大致由《内经》八纲辨证、《伤寒论》六经辨证、《金匮要略》脏腑经络辨证、《温病学》卫气营血辨证和三焦辨证等五大经典辨证方法组成，其中张仲景前无古人、后无来者地一人独创两大法——外感病的六经辨证和内伤杂病的脏腑经络辨证，对后世中医辨证思路、辨证方法和中医临床治疗学都产生了深远的影响，张仲景因此被后人赞誉为医中圣人，《金匮要略》被赞誉为方书之祖、医方之经、治疗杂病之典范。其实，张仲景对中医辨证治疗学的贡献远不止于此，他在《金匮要略》一书中还创造了病证结合、汤方证结合的辨证治疗方法以及病脉证合参和以方测证的学习训练方法。

1 首创脏腑经络辨证方法

《金匮要略》首篇名为《脏腑经络先后病脉证第一》，其寓意当有六:(1)内伤杂病的病位在脏腑经络;(2)内伤杂病的产生是脏腑经络病理变化的反应;(3)内伤杂病的辨证方法是脏腑经络辨证方法(《伤寒》外感病是六经辨证方法);(4)内伤杂病辨证必须明确脏腑经络病变产生的孰先孰后，借以明辨传变规律，病变趋势及预后;(5)杂病辨证应辨病为先，病证结合;(6)杂病辨证应病、脉、证三参合一。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》相当于全书的总纲，书中对内伤杂病诊治过程的方方面面都作了原则性指导。该篇首条提出“肝病先实脾”的治未病(已病防变)原则和最后一条“病在脏，攻邪当随其所得”的驱邪原则，都立足于脏腑经络辨证方法。《金匮要略》各篇皆冠以“病脉证治”字样，无论是独立成篇还是数病合篇，不仅充分体现了脏腑经络辨证思路，而且还显现出按脏腑系统进行辨病和辨证的雏形，前者如《金匮要略·水气病》，除专论水液代谢失调病证外，还特别提出了五脏水辨证及水分、血分、气分等不同层次和不同角度的辨证方法。后者如“肺病肺痈咳嗽上气病”，以肺(呼吸)系病变为主，“呕吐哕下利病”，以脾胃(消化)系病变为主;而“中风历节病”的“邪在于络，肌肤不仁;邪在于经，即重不胜;邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎”则更是直截了当地指明了脏腑经络辨证方法。可以说没有《金匮要略》的脏腑经络辨证方法就不可能有内伤杂病治疗学。

2 首创病证结合的辨证论治方法

张仲景《伤寒杂病论》原为一书，后经战乱等多种原因分为《伤寒论》和《金匮要略》两部医典流传于世。现从书名上虽看不出病的字样，但绝不可因此否认张仲景原著以论病为先、辨证为后的病证结合辨证方法，因为无论是《伤寒论》的六经病，还是《金匮要略》的各科杂病，每篇篇名均以病冠名。如《伤寒论》的“太阳病脉证治”、“少阴病脉证治”等，《金匮要略》的“中风历节病脉证治”、“黄疸病脉证治”等。篇名定为“某某病脉证治”，彰显张仲景的用心良苦，目的在于告诫后人，杂病的学习方法和辨证规律是先识病，再以脉象识病因病机，继而识证辨证，最后论治并遣方用药。此特点在《金匮要略·胸痹心痛短气病》体现得最为充分。该篇第一条先以“脉太过不及，阳微阴弦”总论胸痹病的病因病机:上焦胸(心)阳不振，下焦阴邪(水饮、痰浊、瘀血等)过甚，阴乘阳位，脉络痹阻而发病。继而以第三、四、五、六、七条出方7首，分论辨证施治。胸痹发作期:典型证候(喘息咳唾、胸背痛、短气)栝楼薤白白酒汤，重证(胸痹不得卧、心痛彻背)栝楼薤白半夏汤，胸痹缓急薏苡附子散。胸痹缓解期，症见“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，偏实用枳实薤白桂枝汤，偏虚用人参汤。症见“胸痹胸中气塞，短气”，偏于饮邪者茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞者橘枳姜汤。病有共性，病因病机可相类。症证有异，因个人体质有差异，故遣方用药必有所不同。今人但知中医辨证施治，孰不知医圣张仲景原创杂病治疗时，是辨病为先、病证同重、无所偏颇的。

3 首创汤方证辨析和以方测证的学习方法

汤方证辨析和以方测证既是《伤寒论》、《金匮要略》辨证方法之一，又是张仲景教学方法之一。汤方证辨析作为辨证方法，因其针对性强、疗效显著、易于学习和掌握，已广为临床所用。如《伤寒论》中桂枝汤及其系列方的汤方证，以及由桂枝汤倍芍药加饴糖而成的小建中汤系列汤方证，不仅见于《伤寒论》，也见于《金匮要略》。再如《金匮要略》中的肾气丸系列汤方证，一治脚气病，脚气上冲，少腹不仁;二治肾虚虚劳病，虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利;三治痰饮病，短气有微饮，当从小便去之;四治肾虚消渴病，男子消渴，小便不利，以饮一斗，小便一斗;五治妇人转胞、烦热不得卧，饮食如故，转胞不得溺。上述五病名不同，证也异，然同用肾气丸主治，基于病机相类:肾虚气化功能不利。单个病证病机可纵向发展，多个病证病机可横向相类。因此，只要病机相类就可使用相同方药，不必强求证、症相同。汤方药物紧扣病机，汤方证辨析实际上是病机辨证，此法表明张仲景辨证思路呈多元化，辨证方法呈多样性。

以方测证法由汤方证辨析演变而来，与其说它是辨证方法，不如说它是学习方法，因其识病过程是汤方证辨析的逆向思维过程，并包含了逻辑推理法:证是一组症状，或一个症候群，统领于一定的病机，病机反映深层次的病变本质，遣方用药针对病机，汤方功效紧扣病机。以方测证是汤方证辨析过程的逆向思维学习，即方指汤方，证是病机指向。汤方功效由药物组成，任何一个汤方都有一定的病机指向，这个指向就是以方测证的病机、症状和辨证的依据。《金匮要略·黄疸病》“黄疸病，茵陈五苓散主之”和“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”便是典型的以方测证学习方法，前者表示湿重之阴黄黄疸，后者表示脾虚之虚劳萎黄。张仲景以方测证，教人学医悟道之法。

4 首创病脉证结合的思维方式训练方法

《金匮要略》的基本论病模式是先以脉象阐述病因病机，后列出症状并提出治疗大法。如《金匮·历节病》的第四条:“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即主肝，汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”本条相当于历节病的总纲，借脉象全面阐释历节病:“寸口脉沉而弱”，一示诊脉部位在寸口，二示所得脉象沉而弱。“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即主肝”，示历节病位在筋骨，脏腑定位在肝肾。此时脉象已远远超出脉象本身，而上升到认识病机的高度，即沉与弱互文见义，沉主病在里且病位较深，弱主正气不足。肾主骨藏精，肝主筋藏血，肝肾精血不足，使其所主之筋骨失养而成为历节的发病之本。认为“历节病是以肝肾气血不足为内因”［1］的观点显然病机认识不够到位，因为养筋骨的是肝肾精血，而非肝肾气血。“汗出入水中”表明历节的诱发因素为调摄不当，寒湿入浸筋骨，虽与《内经》痹证外因相类，但病变本质完全不同。张仲景以“如水伤心”，提示历节病损可波及心及其所主的血脉。现代研究认为，历节与西医的类风湿性关节炎相似，部分类风湿性关节炎患者可出现风湿性心脏瓣膜病、风湿性心肌梗塞或风湿性大动脉炎病变。“历节黄汗出，故曰历节”，指明历节急性发作时的主症，即病变关节溢出黄水(此与痛风相关)。另如虚劳病的“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，胸痹病的“阳微阴弦”，黄疸病的“脾色必黄，瘀热以行”等，张仲景皆以脉象为纲，寥寥数语，点到为止，其中既蕴含了中医辨识疾病的思考方式，又包含了对初学者的思维训练方法。若凡病皆以大白话的形式一一详加阐明，不仅令人读之索然无味，也未给学者留下思考的余地和空间，又从何谈起学医者先悟道呢。

［1］范永升．新世纪全国高等中医院校规划教材·金匮要略［M］．北京:中国中医药出版社，2003:92．

R222．3

A

1006-3250(2012)02-0127-02

上海市卫生局科研计划课题资助项目(2007118)

曲丽芳，女，教授，硕士研究生导师，医学硕士，从事中医基础理论研究。

2011-06-09