李 洋 王耿泽

1.河南省南阳市中心医院妇科，河南南阳 473000；2.河南省南阳市中心医院普外科，河南南阳 473000

子宫脱垂在农村中老年妇女中较为多见，子宫脱垂患者常有骶腰部疼痛或下坠感，若脱出的子宫长期与外界摩擦可出现子宫颈溃烂出血甚至感染，使患者行动不便，Ⅲ度脱垂患者可出现尿潴留，还可发生压力性尿失禁，严重影响患者的生活质量。子宫脱垂的常规治疗方法是妇科手术治疗，手术方式多选用阴式子宫切除和阴道前后壁修补，此种手术方式因子宫的切除往往导致患者术后生活质量下降。随着近几十年来保留子宫的盆底重建手术逐渐走向成熟及腹腔镜技术的发展，加之生活水平的提高，患者对保留子宫手术的愿望非常强烈，本院2009年11月～2010年11月对15例子宫脱垂患者采用经腹腔镜子宫骶岬无张力固定术，取得良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年11月～2010年 11月在本院住院子宫脱垂患者 15 例，年龄 40～68 岁，平均（50.10±10.25）岁，15 例患者均为经产妇。根据盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法），15例患者中，Ⅰ度脱垂 3例、Ⅱ度 8例、Ⅲ度4例，合并阴道前壁脱垂Ⅱ度8例，子宫颈明显延长者6例。患者术前均行新柏氏薄层液基细胞学检查（thinPrep cytology test，TCT），以排除子宫颈恶性病变，行肿瘤标志物检测等检查以排除子宫附件器质性疾病，并且患者无再生育要求。

1.2 材料及手术方法

补片选用美国艾瑞姆公司生产的15 cm×7.5 cm平面补片。（1）子宫骶岬固定术：插管全麻，改良截石位，手术入路采用三孔法入路 （横形切开脐孔皮肤长10 mm，10 mm套管针穿刺进入腹腔，置入腹腔镜，下腹部麦氏点穿刺置入10 mm套管以备超声刀通过，左麦氏点穿刺置入5 mm套管），探查如盆腔有粘连，先松解粘连，自右侧输尿管内侧剪开侧腹膜并向左下分离进入骶前间隙，暴露骶岬及骶岬上方前纵韧带，继续向下前将阴道直肠窝处腹膜剪开并游离阴道直肠间隙，显露阴道后壁约5 cm×3 cm，将疝补片修剪成梯形，宽端与阴道后壁缝合，窄端缝合于骶岬上方前纵韧带，连续缝合后腹膜。（2）子宫圆韧带悬吊：在耻骨联合上2 cm中线两侧2～3 cm处分别取0.5 cm横行切口切开皮肤皮下组织为双侧耻上切口，自右耻上切口一侧将普通直缝合针带10号丝线垂直腹壁穿透进入腹腔，线头一端留于腹壁外，腹腔镜下用该缝合针缝合同层圆韧带子宫起始段（尽量靠近子宫），镜下将该缝合针自该侧腹壁切口的另一端垂直腹壁穿出，此为第一结扎线。同法处理对侧圆韧带，即为第二结扎线。分别将第一结扎线和第二结扎线两端打结将圆韧带固定于同侧腹直肌鞘上。打结前放出部分 CO2气体使腹内压降至10 mm Hg以下以利于悬吊。最后放出CO2气体，拔出导管鞘，封闭切口。术后行阴道检查以了解子宫颈上提位置，以子宫颈距处女膜在6 cm以上为满意。

1.3 随访

患者出院后由本科室进行随访，采用电话随访和门诊随访相结合的方式，随访3～36个月，分别于术后1个月、6个月、12个月及36个月进行，15例患者中无1人失访。

2 结果

15例患者无中转手术情况，术中平均出血量（40±10）mL，平均手术时间（53.15±5.30） min，术后住院时间 3～7 d，平均（4.50±1.50） d。 术中、术后无输尿管、肠管损伤、肠粘连、肠梗阻、尿失禁、排尿困难等手术副损伤和并发症的发生。术后随访无复发患者，有性生活患者对性生活满意度明显提高。

3 讨论

手术是治疗中重度子宫脱垂的主要方法。传统的手术方式主要包括阴式子宫切除术、阴道前后壁修补术。两种术式手术目的仅为缓解症状，尽可能使患者在解剖和功能上恢复正常。术后复发率较高。国内相关文献对子宫脱垂患者的随访情况提示中重度脱垂复发率达21%[1]，加之术后患者生活质量的下降，传统的手术方法并不是治疗子宫脱垂的最佳选择，需要改进手术方式降低复发率[2]。

子宫盆腔正常位置的维持和固定主要源于子宫周围的支持结构：主韧带和宫骶韧带复合体为主要支持结构，其次是膀胱宫颈筋膜及直肠筋膜以及外围软组织[3]。子宫脱垂等盆腔器官膨出的病因是子宫支持结构的损伤和盆隔的虚弱而导致子宫的位置和阴道穹隆位置的下移。所以子宫切除术对生殖道脱垂疾病的盆底修复无任何意义。另外，随着现代女性生活方式和追求的改变，越来越多的女性愿意接受保留子宫的手术而拒绝轻易切除子宫[4]，故经腹腔镜手术在治疗阴道脱垂手术中的优势日益凸显。在本组手术中，笔者体会有以下细节需要注意：（1）在缝合阴道壁时注意不要缝透。（2）要确认骶前间隙明确，不损伤骶前经脉。（3）补片腐蚀是最常见的问题，文献报道侵蚀发生率8.3%～30.3%不等[5-6]。本组患者将补片放置于腹膜后并重建后关闭腹膜，避免了侵蚀的发生，经济实用。（4）对患者的筛选，本手术仅可适用于无生育要求的女性。

综上所述，本组临床研究在经典的子宫骶骨固定术的基础上结合微创外科理念，采用腔镜手术方法进行改进，不仅能保留子宫，重建盆底功能，且该种手术方式创伤小，出血少，术后恢复快，复发率低，疗效确切，具有较高的经济和卫生价值，对无生育要求的想保留子宫的患者是一个较为理想的选择。

[1]金玲，王建六，张晓红，等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志，2005，6（1）：8-12.

[2]Petros PE著，罗来敏主译.女性骨盆底-基于整体理论的功能、功能障碍及治疗[J].上海：上海交通大学出版社，2007：107-109.

[3]De Lancy JOL.The anatomy of the pelvic floor[J].Curropin Obstet Gynecol，1994，6（4）：313-316.

[4]Maher CF，Cary MP，Slack MC，et al.Uterine preservation orhysterctomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapse[J].Int Urogcynecol J，2001，12（6）：351-355.

[5]Karlovsky ME，Thakre AA，Rastinehad A，et al.Biomaterials for pelvic floor reconstruction[J].Urology，2005，66：469-475.

[6]Beuran M，Iordache FM.Damage control surgery-new concept or reenacting of a classical idea？ [J].Med life，2008，1（3）：247-253.