赵高伦

贵州省福泉市妇幼保健院，贵州福泉 550500

直肠末端黏膜下和肛管末梢静脉丛发生扩张和迂曲而形成的柔软静脉团称为痔，为临床常见病，多见于成年人，重度痔疮会严重影响患者的工作、学习和生活[1]。痔上黏膜环切术（PPH技术）的疗效己在国内外获得广泛认同[2]，其近期及远期疗效均理想，不易复发，具有操作简单、安全有效、创伤小、恢复快、并发症少等优点，值得在基层医院推广应用。但PPH技术在基层医院的应用不成熟，尚存在很多问题，本文通过分析本院在应用PPH技术中的问题，总结出规范和合理使用PPH技术的有效经验，有效避免和解决了PPH治疗中的不良问题。

1 痔的基本概述

痔是基层群众常见病、多发病，因此有“十人九痔”之说。据统计，痔的发病率占人口总数的40%左右，占肛肠疾病构成比的87.25%[3]。对痔的概念传统观念认为，痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团；或者是结缔组织增生肥大，结为皮赘所致；经过研究，人们对痔疮又有了新的认识，认为正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一种称之为“肛垫”的特殊组织结构，是人人都有的解剖结构，它与肛门括约肌一起，有精细的闸门功能，协助肛门的正常闭合，起节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推向下，排便完后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。中华医学会对痔定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。

2 痔的治疗进展

过去关于痔的治疗方法一般采用口服药物、饮食调节、药物治疗、注射疗法、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法、液氮冷冻等，其主要适用于Ⅰ度和Ⅱ度痔，Ⅲ度和Ⅳ度痔的传统根治方法是手术切除剥扎，在肛管、肛缘皮肤上留下一个倒V字型切口以利引流，而肛管和肛缘作为肌体敏感区之一，其神经纤维分布丰富，这一区域的任何病理性改变和损伤皆可引起剧烈疼痛[4]。因此，传统手术术后疼痛以及伤口愈合时间过长、术后出血、并发症多等都是不可避免的问题。随着外科技术的不断发展，人们对肛管直肠解剖及痔的发生机制的认识的不断深入，有关痔手术的方式在不断改进。PPH手术又称吻合器痔上黏膜环切术，是建立在肛垫学说基础上运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。是美国强生医疗器材有限公司爱惜康内镜外科部与意大利学者朗格博士合作于1998年成功研制的一种专门用于治疗Ⅱ～Ⅳ度重痔不破坏肛垫正常生理功能且显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术。Longo博士提出的PPH术式在治疗解决如何更加符合生理、缩短住院时间、在减少术后可能出现的并发症方面取得了显著的成效，并且应用日益广泛[5]。

3 基层医院PPH应用系列问题的认识

随着PPH手术的迅速开展，也出现了一些不容忽视的问题，笔者就本院应用开展情况结合相关报道对存在的问题作粗浅的认识和总结，认为，这些问题的存在在一定程度上影响了该技术在基层医院的推广，不利于基层患者享用该先进技术的成果。

3.1 手术适应证把握不严，过度医疗增加患者经济负担或扩大手术治疗范围达不到患者期望效果

痔疮的治疗原则为明确痔的本质，不可“见痔就治”；痔的疗效标准是症状解除，不是一定要消除痔体，无症状的痔无需治疗，有症状的痔并非需根治，严格掌握手术适应证。对于一些症状体征较轻的Ⅱ度及以下的痔，通过采用口服药物、饮食调节、药物治疗、注射疗法、胶圈套扎疗法等一样可达到治疗目的。而当前一些民营医院及基层医疗机构为达到增加创收或盈利的目的滥用PPH手术，造成过度医疗，增加患者经济负担，使受治患者的利益受到一定程度损害，且患者自觉疾病程度与医疗支出不对称，不愿意主动接受该疗法。另外，对目前临床上比较多见有明显外痔皮赘的Ⅲ、Ⅳ度混合痔和内痔伴结缔组织性外痔患者，一些医疗机构特别是一些民营医疗机构，吹嘘扩大单纯PPH手术的效果，结果术后往往残留外痔及皮赘或联合切除术后疼痛程度与期望效果不对称，使患者满意度降低。

3.2 手术操作不规范或经验不足，治疗逾期效果不理想

PPH手术是比较安全的，但也有一定的并发症发生率，最为常见和严重的是术后出血，严重者甚至危及生命，这与术者术中规范操作和预见性预防及处理不当有很大的关系，一旦出血也应具备再次手术止血的能力和条件，否则将会片面的认为该手术的高风险而不敢推广和使用；另外，与外剥内扎手术不同的是，PPH手术依靠对痔上方直肠黏膜切除将肛垫向上方牵拉，使肛垫复位，如果荷包缝合部位过高，范围过小，尤其是重度痔脱垂患者，手术可能完全无效；缝合部位过低，缝合过深，术后因解剖因素使部分患者产生疼痛或感染导致直肠瘘等，手术结果与逾期效果不一致，患者不满意，使术者也处于尴尬境地，人为降低了PPH术的优势，影响使用推广。

3.3 盲目选用进口“吻合器”，加大患者治疗代价

PPH技术在国内已经有10余年的应用历程，对其手术的关键性工具“吻合器”的使用原理、构造等的研究已经相对成熟，有很多生产厂家所生产的“吻合器”均达到国家甚至于国际标准，只要严格掌握手术适应证和严格遵守手术操作规程，其治疗效果与进口产品是没有本质上区别的，而且价格普遍低于进口产品价格50%～70%，可以满足患者的治疗需求。而一些医疗设备供应商由于与医疗机构或医务人员存在不正当利益关系，医务人员为达到某种利益，盲目向患者推荐进口或高价“吻合器”，使患者经济负担增加，治疗代价加大，对该先进治疗技术望而却步，不利于推广使用。

4 重视合理应用PPH，有效避免和解决基层“痔疮”患者PPH治疗不良系列问题

基层患者由于受经济及文化水平的影响，自我保健意识相对较差，因此，“痔疮”疾病往往是在症状体征比较典型时才就诊，就诊病例中中重度病例较多；在基层医院如何更好地推广和合理应用PPH术，以解决基层患者“痔疮”治疗系列问题是一个值得探讨和重视的问题，笔者有以下几点建议：

4.1 基本条件保障

开展该项技术应该具备二级或相当于二级水平的医院，有专业的科室及具备专业理论的技术人员，专业技术人员需经过严格的技术培训和具备娴熟的实践操作能力，一旦出现相关并发症或手术意外有及时处置的基本医疗条件和处置能力，降低手术风险，确保手术安全。

4.2 严格把握手术适应证和禁忌证，严格遵守操作规程，灵活联用辅助治疗措施提高疗效

任何手术方法都有相关的适应证和相对禁忌证，PPH手术也不例外，中华医学会外科学分会肛肠外科学组专门制定了《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》，详细阐述了PPH的临床适应证[6]：（1）环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；（2）导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。PPH手术的主要禁忌证：急性嵌顿痔，Ⅲ、Ⅳ度混合痔和内痔伴结缔组织性外痔，对于肛门狭窄、直肠黏膜有严重炎症或纤维化也不宜使用。因此，在临床上应严格把握手术适应证，不能盲目地扩大手术范围，以免给患者增加不必要的经济负担或因疗效与期望值不对称影响广大患者对该技术的认可和接受。另外，由于痔病的发病原因较多，症状体征多样，因此，在治疗中针对部分Ⅲ、Ⅳ度内痔患者存在同时伴有外痔、皮赘、肥大肛乳头或者单纯性肛瘘等其他情况时，应加强与患者的沟通，说明单纯PPH手术与联合应用其他方法治疗的效果和术后疼痛程度的比较，以获取患者的支持与理解，在遵守PPH手术常规的情况下同时切除伴发的皮赘、表浅肛瘘或对PPH术后仍然脱出的痔核进行外剥内扎，以达到治疗效果，增加患者满意度。

4.3 重视手术并发症的预防和处理

任何手术都不可绝对避免相关的并发症，PPH手术也不例外，其中最为常见的并发症为：

4.3.1 术后出血 是最常见和严重的并发症，发生原因多与手术处置有关，重在预防。通过临床总结，除围术期做好必要的血生化检查，排除凝血功能障碍、控制局部炎症水肿等外，手术过程是预防术后出血的关键所在。其预防措施为：（1）荷包缝合在黏膜下层与肌层之间进针，荷包缝合过浅不仅影响治疗效果，而且易于出血；（2）行荷包缝合时宜选用专用滑线或无损伤缝合线，缝合时尽量一次完成，切忌反复进退缝合，以减少线体及缝合针对黏膜的损伤出血；（3）缝合时若发生血肿，可用缝合器压迫纱块压迫血肿片刻以防止血肿增大，若血肿较大，可在血肿明显处另作一荷包缝合，以便吻合时切除较多的血肿组织以避免术后感染出血；（4）在顺时针旋紧吻合器后不宜立即击发，应停留约30 s左右，在击发吻合器时将吻合口红色标志收到视窗的最下方，击发后紧握手柄，停留约30 s左右，以加强钉合及压迫达到止血效果；（5）退出吻合器前向逆时针方向旋松吻合器并轻轻按原角度顺向取出。切忌未拧松吻合器而强行变向拉出吻合器，以免造成吻合钉松脱或吻合口全周撕裂致广泛出血；（6）术毕认真检查吻合口是否渗血或博动性出血，如有出血应先缝合搏动性出血，后处理一般渗血；（7）术后少量出血可予以压迫、肾上腺纱布填塞等处理，继发明显出血者，应迅速建立静脉通道，维持循环血容量，及时送手术室，在肛门镜下跨吻合口缝合止血处理。

4.3.2肛门疼痛 PPH术后肛门疼痛一般较轻微，但也有个别疼痛较明显，疼痛原因可能与以下原因有关：（1）术中过度扩肛门，损伤肛管直肠组织；（2）吻合口过低接近齿线痛区；（3）术中联合切除结扎其他肛门组织疾病产生伤口而引起疼痛；（4）术后纱块填塞过多引起肛门扩张水肿。

预防措施为：（1）保证有良好的麻醉效果，一般宜选用骶管或硬膜外麻醉；（2）术中扩张肛门要轻柔，（3）吻合口宜选择在齿线上3～4 cm无痛区；（4）对于静脉曲张型外痔，PPH术后一般可即时上提肛内及自行萎缩，不必追加手术，对明显结缔组织外痔，作切除后局部用亚甲兰利多卡因封闭处理，以减轻术后疼痛。

术后疼痛处理：（1）加强与患者沟通，保持乐观情绪，树立战胜疾病信心；（2）术后避免辛辣刺激饮食，保持软便，（3）疼痛明显者可口服或肌注镇痛药物。

4.3.3 尿贮留 发生原因为：（1）骶管麻醉的后继影响，尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年患者；（2）术后患者会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理；（3）术后患者行动不便，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿；（4）术中补液太多太快。

预防：手术前后适当控制口服或静脉输液、术中操作轻柔、术后肛内不宜过多填塞、减轻术后疼痛等。处理：尽量鼓励患者自行排尿，必要时予以膀胱按摩和热敷，持续排尿困难者则予导尿处理，次日拔管。

4.3.4 直肠阴道瘘 此症发生率较低，其原因为荷包缝合时对女性直肠前壁超过直肠肌层甚至进入阴道内壁，吻合时切除了部分阴道组织或前壁血肿处置不当，术后感染而造成。

预防：女性患者手术行直肠前壁荷包缝合时应严格把握直肠黏膜缝合深度，宜浅不宜深，对于已婚女性，在缝合前常规消毒会阴、阴道、肛门，行荷包缝合时先以左手食指插入女性阴道内以指腹托起前侧阴道壁，以感知缝合针在阴道前壁组织穿透情况，在置入吻合器并渐收紧痔吻合器后，以手指再次插人阴道，确认无阴道组织嵌入后，方可击发吻合。术中发现的血肿要视其大小作必要处理，术后要加强感染的控制以避免瘘的形成。

4.3.5 手术无效 PPH手术是依靠对痔上方直肠黏膜切除，将肛垫向上方牵拉，使肛垫复位，同时切断位于黏膜下层来自于直肠上动脉的血液供应，使术后痔核趋于变小并萎缩。如果荷包缝合部位过高，尤其是重度痔脱垂或直肠脱垂患者，牵拉悬吊的程度有限可能导致手术完全无效。因此，荷包缝合线位置应在齿状线以上约3～4 cm处为宜；对于直肠黏膜重度脱垂或内痔重度脱垂患者，可行双荷包缝合，以切除更多的松弛黏膜组织，提高悬吊作用；对于静脉曲张型混合痔术毕回缩程度稍差者可不予处理，术后因血液供应受限，痔核可在15 d左逐渐萎缩；如果出现结缔组织外痔痔核回缩不全，应当追加外剥内扎手术作为补充治疗措施，以完善治疗效果，避免二次手术。

5 加强行政监管，避免过度医疗

对Ⅰ度或孤立性Ⅱ度内痔，尽管PPH治疗同样达到治疗目的，但毕竟其手术相对复杂，且手术具有一定的风险性，最重要的是吻合器费用相对昂贵，而注射、橡皮圈套扎等对于上述情况有效率可达90%以上，且简单、安全、经济，创伤小，即使在发达国家也仍然作为治疗的首选。因此，不是所有痔疮都将用 PPH手术取代，具体采用什么方法应根据安全有效、简单宜行、经济节约的原则，避免过度医疗增加患者负担，浪费医疗资源。另外，在选用吻合器时也应遵循质量可靠、使用安全、符合标准、经济利民的准则，医疗机构职能科室及卫生行政主管部门要加强督查监管，建立有效机制，避免过度医疗，促进PPH技术在基层医院的良性发展。

总之，PPH的发明为重度脱垂性痔的治疗提供了一种简单、微创、安全、有效的新技术，具有操作时间短、临床疗效好、术后疼痛轻、并发症少、住院时间短、患者满意程度高的特点，是传统手术疗法所不具有的。但由于其本身的特点，吻合器的选择、荷包缝合深度、吻合口位置的高低、是否联合应用其他治疗方法、早期识别和预防处理并发症以及处置严重并发症的水平和条件等对患者治疗结果及康复都具有重要意义。因此，在基层医院对患者的治疗中，我们必须认识到PPH手术只是对原有痔治疗方法的一种补充，而不是替代，在治疗选择时因遵循安全有效、简单宜行、经济节约的原则，同时要加强对手术适应证的合理选择和重视对并发症的预防与积极处置，有效避免和解决基层患者“痔疮”PPH治疗系列不良问题，保障患者权益，保障治疗的安全和质量，使其达到应有的治疗效果，提高患者生活质量。

[1]傅厚丰，胡军.吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗重度痔疮的效果观察[J].海南医学，2012，23（1）：68-69.

[2]谭红，郑金坚.吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗环形混和痔的临床观察[J].微创医学，2007，2（2）：108-109.

[3]翟云起，高桂霞，关胜芬.吻合器痔环切术与传统外剥内扎术的对比研究[J].中国医药导报，2007，4（9）：44.

[4]应晓江，叶平江，沈毅，等.吻合器痔环切术与传统痔切除术临床对照研究[J].现代中西医结合杂志，2005，14（12）：1546.

[5]黄辉平.PPH治疗混合痔在基层医院的应用[J].中国当代医药，2010，17（26）：154-155.

[6]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》修订[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：342.