王志超，王树声，向松涛，李 源，甘 澍

我院2007年5月—2010年3月，采用自创“两点一角”定位法，精确确定穿刺肾盏及穿刺路径，顺利扩张经皮肾通道，采用标准通道行第三代碎石清石系统碎石取石，治疗上尿路结石586例，取得良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

本组共586例，男392例，女194例；年龄20～82岁，平均（57.2±8.9）岁。肾结石512例，输尿管上段结石74例。病程1月～10年，中位病程52.4月。常规行CT、IVP检查。其中铸形结石121例，孤立肾盏结石26例。无积水结石96例，阴性结石12例。

2 方法

常规腰硬联合或气管插管全麻，膀胱截石位。膀胱镜下插入6F输尿管支架管，留置尿管，后固定输尿管支架管。用无菌手套保护输尿管支架末端。重新取俯卧位，胸下、腰下垫枕，调整手术床，使腰部适度紧张。画出十一、十二肋骨体表投影，画出结石所在部位体表投影。根据CT和IVP测量穿刺角度和深度，将经皮肤的穿刺点和肾脏穿刺点在背部体表的投影线（纵轴）划出。用弯钳在C臂遥控下点照确定肾盏穿刺点，钢针确定穿刺路径在背部皮肤的投影（斜行），确定穿刺点、穿刺路径同皮肤的角度、穿刺点至目标肾盏的深度。将穿刺针从皮肤穿刺点沿己测定的穿刺角度、深度向肾脏穿刺点穿刺，拔除穿刺针芯，可见液体滴出。放入金属导丝，用筋膜扩张器扩张至F24通道。采用经皮肾镜EMS碎石，将结石粉碎后负压吸出。

3 结果

共建立通道586例，其中521例1次点射定位好各标记部位，1针穿刺成功，65例在X光定位后作适当的角度调整后穿刺成功。术中X光透视时间3～12s，平均定位时间6min，建立经皮肾镜通道的时间12min，从开始定位到成功建立经皮肾镜通道平均20min。I期结石取净率86.7％，II期结石取净率94.6％。未取净结石配合术后体外冲击波碎石及中药排石，行多通道取石5例。术中出血量20～150mL，平均（56.2±12）mL。因出血较多改二期手术者2例，无1例穿刺及建立通道失败，无1例需术中输血。1例术后持续性血尿，行肾动脉介入造影、超选择性栓塞治愈。3例术后出现感染性休克，考虑为泌尿道感染未完全控制即行手术，术中行人工肾盂积水所致，行系统抗感染治愈。未见肾周血肿、肾盂撕裂、动静脉瘘等并发症，未见肝、脾、结肠、胸膜等邻近器官损伤。术后3～6d拔除肾造瘘管，平均留置肾造瘘管（3.6±0.8）d。双J管留置1～3个月。

4 讨论

经皮肾镜碎石取石术创伤小，疗效好，术后恢复快，已广泛应用于临床。其手术的难点在于如何确定穿刺路径，穿刺深度，快速安全建立穿刺通道。穿刺通道的建立是经皮肾镜手术的关键。目前，主要的穿刺引导方式为X光引导及B超引导，因为B超引导要求操作者有较好的超声知识，且术中不能探查结石残余情况，可能因偏僻肾盏不易发现而导致结石残留，目前多数医院仍使用C臂X光机引导穿刺。C臂引导具有更为直观的影像学表现，具有定位准确、成像清晰、能监视术中残余结石的优点［1］。目前C臂引导下穿刺的主要方法是垂直透视，在患侧背部标志结石投影位置，选择好穿刺点，对着患者背部结石标志方向进针，在透视下不停地调整进针的角度及深度，达到满意为止［2］。如此，需要术者及患者在X光下较长时间的暴露。

CT三维重建可准确了解结石数量、大小及其所在部位，对经皮肾镜取石术穿刺定位具有指导意义［4-5］。CT定位可清晰地显示肾盂肾盏位置扩张程度及邻近脏器情况，选择最佳穿刺点。同时可以精确测量穿刺的角度深度，提高穿刺成功率，减少邻近脏器损伤［3］。我们通过术前俯卧位CT平扫、三维重建，腰部垫高模拟经皮肾镜手术体位，穿刺通过测量CT片体表穿刺点至肾盂点的深度，并测量穿刺路径与水平面的角度，即“两点一角”，再在体表划定穿刺肾盏、皮肤穿剌点的体表皮肤投影线（纵轴），根据测量的穿刺角度、深度，穿刺目标肾盏。“两点一角”定位法因为结合了术前CT及术中X光定位，能在术中重建解剖原型，确保穿刺成功率。而且穿刺过程中无需持续X光监视，采用穿刺前后点片即可，使经皮肾穿刺变得简单方便。但是，在穿刺过程中需要注意：（1）穿刺针突破肾盂的感觉。（2）穿刺的角度是穿刺针同引导针（即皮肤水平面）的角度。（3）穿刺过程中，从输尿管支架中注水，形成人工积水，使穿刺到位后容易有尿液自穿刺针流出，能够更方便观察穿刺效果。

穿刺只是经皮肾手术的第一步，穿刺成功后，留置导丝，拍片确认导丝安全后进行逐步扩张。注意扩张过程的角度及深度，扩张过程宁浅勿深，由于有术前CT定位的深度及角度指引，扩张的精确性更高，更安全可靠。扩张完成后，如不能完全确认是否扩张到位，可在保留导丝的情况下，用输尿管镜进行探查，多能找到正确的通道，在输尿管镜指引下将外鞘置入通道中。

取石通道的大小对取石的速度有较大的影响，文献多报道采用16F微通道配合输尿管镜取石，结石需粉碎成较小的体积，靠水压冲出结石［2］，我们采用24F的标准通道，配合第三代碎石清石系统，粉碎结石同时通过负压吸引将结石吸出，手术碎石取石时间进一步减少。因为手术过程基本保持负压状态，较少引起感染扩散的情况，即使对于感染性结石，也多能一期碎石取石。因为采用负压吸引超声碎石，较小的碎石可靠负压吸出，提高了清除小结石的速度。虽然标准通道通道直径扩大，因为是逐步挤压扩张，并不对肾脏的血管引起更多的损伤。

我们认为，采用术前CT结合术中X光引导的“两点一角”定位法，可以增加经皮肾镜手术中穿刺的精确性，提高1针穿刺成功率。尤其对于需要精确定位的复杂的肾结石，有较理想的定位穿刺效果。碎石结束时，通过透视可以观察残余结石的位置，可以减少术中探查残余结石的时间，减少结石残余率。配合标准通道的第三代超声弹道碎石清石系统，可以提高碎石取石的速度。

［1］杨增士，洪景范，叶宁，等.B超引导微创经皮肾穿刺气压弹道碎石治疗肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21（10）：791-792.

［2］李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：169-171.

［3］薛蔚，张进，王元天，等.CT定位下经皮肾穿刺造瘘术［J］.临床泌尿外科杂志，2003，8（28）：498-499.

［4］孟祥军，米其武，张若愚，等.CT三维重建辅助经皮肾镜取石术穿刺定位［J］.临床和实验医学杂志，2007，6（6）：55-56.

［5］夏术阶，刘建河，何之彦，等.十六层CT泌尿系成像在微创经皮肾镜碎石术穿刺定位中的应用［J］.中华泌尿外科学杂志，2007，1（28）：19-20.