中医药治疗儿童性早熟的研究述评

2012-01-24孙丽英于秋爽高微胡晓阳陈宝忠马育轩

中医药信息 2012年1期

孙丽英，于秋爽，高微，胡晓阳，陈宝忠，马育轩

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

1 性早熟的概念及认识

性早熟(Sexual precosity)是指女孩8岁之前，男孩9岁以前出现青春期特征即第二性征的一种内分泌疾病。即乳房增大，月经来潮，阴腋毛生长。Tanner报道，中枢性性早熟(CPP)在一般人群中发生率为0.6%，女孩与男孩之比约为23∶1，其中特发性中枢性性早熟(ICPP)占女孩性早熟的80% ～90%，占男童性早熟的40%［1］。近4年，韩国性早熟儿童翻两番［2］，而我国儿童性早熟亦呈现逐年递增的态势。据近2年的门诊量统计，大约比10年前增加了3～4倍。调查显示，我国儿童性早熟率约为1%，在某些经济发达的城市约为 3%［3］

陈氏［4］分析251例女童，其中89例为真性性早熟，表现为月经初潮、乳房增大、阴毛发育、骨龄提前;假性性早熟占14例;部分性早熟148例，其中单纯乳房早发育占144例。侍学琴［5］通过对86例儿童性早熟临床特点进行分析，并对性早熟患儿发病因素加以概述，其中真性性早熟17例(19.77%)，以特发性性早熟患儿居多(12例)，男女比例1∶11，假性性早熟患儿19例(22.09%)，部分性性早熟患儿 50例(58.14%)，常吃补品或反季节水果是导致假性或部分性性早熟发病的主要因素。

2 病因及发病机制

中国古代医学典籍中并无性早熟的明确记载，因此对其病因病机及治疗无现成章法可循，早在《素问·上古天真论》记载:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”且中医理论认为，人体生殖、生长、发育与肾的精气有密切关系。小儿系纯阳之体，“肝常有余，肾常不足”。中医学认为，性早熟的病变主要在肾、肝两脏，故在病理上多出现肾的阴阳失衡，相火亢盛，肾水不足，故宜滋阴降火，以滋肾阴、泻相火立法。

2.1 阴虚火旺肾藏精，寓元阴元阳，上通于脑，下连冲任二脉而系胞宫，儿童性早熟的病机系因:小儿肾的阴阳不平衡，在致病的因素作用下常为肾气不足，水不涵木。症见女孩乳房发育及月经提前来潮;男孩生殖器增大，有阴茎勃起等，提前出现第二特征。

2.2 肝郁化火肝藏血，主疏泄，或情态抑郁，肝失条达，气机郁滞。“乳房属胃，乳络属肝”，乳房经络疏利不畅，阻塞乳络，乳络瘀阻。则乳房硬结，则为痛为聚。因肝经绕阴器布胁肋，肝郁化火，耗伤肝肾阴血致相火偏旺，损伤冲任，导致性早熟。

2.3 痰湿凝结本病多因平素郁闷忧思，致肝气郁结，气痰滞结于乳络，演变为核，多见于冲任不调;或因肝肾俱虚，房劳过度，肝肾虚怯，致使肝虚血燥，加之脾土运化失职，气郁痰滞，结为乳中结核。

3 中医药治疗进展

目前，西医治疗儿童性早熟多采用促性腺激素释放激素拟似物(GnRH)，是目前治疗特发性真性性早熟最有效的药物，如:早孕酮、醋酸宽普龙、达那唑、安体舒通等，还有使用生长激素，以促进身高增长。总的治疗目的是阻抑第二性征发育，推迟月经初潮的出现;但对于控制骨骼生长过速无效，不能防止身材矮小，易产生副作用。近年来，运用中医药及中西医结合的方法治疗性早熟不仅可以减慢第二特征的发育，而且可以延缓骨骼成熟，防止骨骼过早融合。

3.1 辨证论治

黄蓉［6］等对1981～2010年间性早熟大量文献进行分析，阴虚火旺型涉及汤剂37首，出现的中药61味，使用频数314次，使用频数从高到低依次为:知母(32)、生地黄(31)、黄柏(28)、龟甲(27)、牡丹皮(23)、泽泻(21)、夏枯草(19)、玄参(11);肝郁化火型涉及汤剂13首，出现的中药53味，使用频数从高到低依次为:柴胡(12)、白芍(9)、当归(8)、夏枯草(7)、栀子(6)、甘草和黄芩(5);痰湿困脾型涉及汤剂4首，在此不做分析。

3.1.1 滋补肾阴，清泻相火

滋阴泻火的中药，可显著抑制中枢兴奋性氨基酸的释放，促进抑制性氨基酸递质NPY及β－内啡肽的释放，明显使下丘脑GnRH神经元的功能活动下降，从而使下丘脑GnRH紧张性分泌中心明显减少。

知柏地黄丸和大补阴丸都是“滋阴降火”名方，但由于熟地补血滋阴，补精益髓过于滋腻，不适合脏腑娇嫩，稚阴稚阳之体的儿童，故把熟地改为生地效果更佳。彭氏［7］采用生地、玄参、知母、黄柏、丹皮、泽泻、夏枯草、炙龟板、龙胆草、炒麦芽治疗肾水不足，宜滋阴降火的性早熟。蔡德培［8］根据患儿肾阴虚、相火旺的病机，提出用滋补肾阴、清泻相火的原则治疗，症见怕热、盗汗口渴，便秘，舌红少苔，脉细数。中药多采用生地(清热滋阴、凉血止血、生津止渴)、炙龟板(滋肾潜阳，益肾健骨，养血补心)、黄柏、知母等。中成药多以大补阴丸、知柏地黄丸等治疗，用熟地、龟板胶、仙灵脾、鹿角胶等益肾填精及中成药左归丸、右归丸等。杨勤［9］探讨中医药治疗儿童性早熟可行性，在临床上采用滋阴泻火法治疗120例性早熟，用抗早熟一号治疗43例真性性早熟儿童，1剂/日，煎汤服，3个月为1个疗程，治疗1～2个疗程，总有效率为58.1%;用抗早熟二号合剂治疗77例假性性早熟儿童，用法≤3岁10ml，3 ～5 岁 15ml，≥5 岁 20ml，3次/日，有效率100%。刘孟渊［10］等人将18日BACB/C雌性小鼠50只随机分为5组，同时建立性早熟模型，分别在上午给药，模型组给予抑那通和蒸馏水灌胃;高、低剂量组用知柏地黄丸药液进行干预;对照组采用甲地孕酮灌胃;正常对照组灌注生理盐水，1次/日，连续7天。结果发现，滋阴降火的知柏地黄丸对抑那通模型有抑制作用。孙青［11］等人采用26日龄SD大鼠36只，研究滋阴泻火中药对性早熟模型骨密度的影响。实验表明，激素水平增高可促进骨骼成长，用滋阴泻火的方法可抑制雌激素生成，从而达到延缓骨成熟目的。

中药正健一号合剂具有滋阴潜阳的功能，主治相火偏亢型儿童性早熟由知柏地黄丸加夏枯草汤化裁。治疗50例，显效45例，有效5例，有效率100%，显效率 95%［12］。

3.1.2 疏肝解郁，清心泻火

王氏［13］认为肝肾同源，肝主疏泄，乳房乃肝经之分野，若肾阴不足，水不涵木，则易出现肝失疏泄之证，即女孩乳房及内外生殖器发育，月经来潮;伴胸闷不舒或乳房胀痛，心烦易怒。男孩阴茎及睾丸增大，声音太低，有阴茎勃起。胡红［14］总结时毓民治疗性早熟经验用方:生地黄、炙龟甲、黄柏、知母、玄参、夏枯草、牡丹皮、龙胆草等，水煎，每剂约60ml，早晚分两次服用。泻相火，坚肾阴。张绮娟［15］对许子春40余年临证治疗性早熟的经验进行总结，以滋阴泻火为主，同时为避免阴阳失调、化火或脾胃损伤，用药不宜寒凉或偏于滋腻。方药:逍遥丸(疏肝健脾)、保和丸(消食导滞)疏达肝胃郁结之气，清热散结。少数医家运用滋阴降火法和疏肝泻火法相互配合健脾化痰。杜氏［16］在临床上根据脾胃、肝肾辨证关系加以论证。组方(炙黄芪、生地黄、太子参、茯苓、山茱萸、炒当归、炒白芍药、制何首乌、羚羊角)临床对30例患儿进行治疗，效果显著，并且发现中药比西药疗效确切。

3.1.3 健脾化痰

患儿大多痰湿体质，脾为生痰之源。治宜疏肝解郁，化痰散结。叶进［17］采用化痰泻火法为主，辅以行气散结，滋补肾阴治疗性早熟，药物组成:黄柏、知母、生地、牡丹皮、茯苓、陈皮、半夏、浙贝母、海藻、郁金、夏枯草。此方标本皆治，使痰化气顺，邪热自退，天癸缓至。每日1剂，水煎取100ml，分2次服。治疗组30例中痊愈5例，显效6例，有效13例，总有效率80%。邢燕如等人［18］治疗痰湿蕴脾型性早熟，组方:姜半夏、青皮、陈皮、黄柏、全瓜蒌、荔枝核、茯苓、益智仁各10g，海藻、昆布各15g;因人而异加减药量，每日1剂，煎汤早晚分2次服，3个月为1个疗程。刁本恕［19］教授在临床上遇见因“双侧乳房发育而伴疼痛3日”的患儿，采用知柏地黄丸合丹栀逍遥散(知母、黄柏、生地、熟地、泽泻、山药、山茱萸、丹皮、焦栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷)加减服用2剂症状好转，无疼痛，并叮嘱饮食以清淡为主。

3.2 中西医结合

徐氏［20］在临床上研究加减知柏地黄丸治疗肾阴不足与肝郁化火型性早熟79例，组方知母、黄柏、生地、炙龟板、石斛、泽泻、茯苓、牡丹皮、牛膝、甘草等，其中59例使用加减知柏地黄丸合剂治疗，总有效率为91.5%，20例用加减知柏地黄丸加甲地孕酮联合治疗，发挥两者各自的优势，总有效率为90%。说明加减知柏地黄丸单独应用和与甲地孕酮联合应用无明显差异。

白帮富［21］等人查阅文献，总结性早熟的药物治疗方法:传统治疗药物多采用达那唑、甲羟孕酮、环丙氯地孕酮、酮康唑、睾内酯等抑制垂体产生性激素。而现代临床多采用促性腺激素释放激素拟似剂、生长激素、肾上腺皮质激素等。临床多采用放射外科技术治疗下丘脑、垂体、松果体等部位肿瘤，治疗后肿瘤明显缩小，延缓第二性征。

3.3 复方治疗

充分利用中医药优势，强调个体化治疗多采用复方制剂。金氏［22］采用加味逍遥散对70例幼女进行观察，加味逍遥散方组:柴胡、当归、赤芍、荔枝核、甘草、夏枯草、黄芩、延胡索、皂角刺、生地黄。1个月为1个疗程，服药后体征消失，总有效率为100%。何雯［23］等对治疗组25例患儿采用早熟合剂，总有效率84.00%;对照组20例采用昆明中药厂生产的丹栀逍遥丸，总有效率为60%，说明性早熟合剂可明显降低激素水平，在临床上治疗性早熟取得良好的疗效。

孙春美［24］应用口服知柏地黄丸(河南宛西制药公司生产)联合大补阴丸(杭州胡庆余堂生产)治疗80例儿童性早熟，知柏地黄丸每次用量8～10粒，大补阴丸每次用量40～50粒，每日2次，2～3个月为1个疗程。其中治愈33例，显效22例，有效率68.75%。其中治疗Tanner2期性早熟患儿，临床上延缓骨龄加速状态，预期身高得到明显改善，总有效率为88.9%，对于Tanner3期、4期的性早熟患儿，总有效率仅42.8%，两者存在显著性差异。所以对于轻症患儿中药疗效好，重症患儿应尽早采用促性腺激素释放激素类似物治疗。

3.4 其他方法

除滋补肾阴、清泻相火、疏肝解郁、健脾化痰等方法，亦可用清热凉血法治疗儿童性早熟。

刘传珍［25］总结30余年治疗经验，根据不同病因总结辨证六法:1)温肾健脾、化痰散结法;2)养血疏肝、活血通络法;3)滋阴降火、软坚散结法;4)滋肝补肾、化痰散结法;5)温肾壮阳、补益命门法;6)行气化痰、扶正活血法。

黄红英对中医药治疗儿童性早熟的几种方法进行总结:1)对于女童乳房膨大有肿块、触痛、月经来潮等多采用清肝散核汤。2)对于已经月经来潮的女童适用先期汤:1剂/日，分两次饭前温服。3)女童两乳发育过早、过大，带下量多者;男童阴茎勃起，甚至射精等多采用龙胆泻肝汤。

4 展望

目前，对于性早熟的治疗，西医多采用促性腺激素类似物(GnRH)，可获得较好的效果，但由于价格昂贵，家长在治疗时很难坚持。中药作为天然药物，治疗儿童性早熟优势肯定。但目前尚存在一些问题:1)中医辨证多以阴虚火旺、痰湿凝结、肝郁化火等进行辨证施治，分型标准及疗效判定标准难以统一，故中医辨证分型及疗效判定标准应更加具体化，尽量减少人为因素和随意性。2)从药品剂型来说，现在主要用的是汤剂，但汤剂口感略差，剂型单一，不适合儿童使用，久服则影响脾胃的功能，导致儿童依从性差，亦不利于新产品的开发等。应根据儿童特点加强剂型改革，研制出有效的方药和剂型，如丸、散、冲剂、针剂等。3)儿童性早熟应早发现、早诊断、早治疗、配合心里教育才有利于儿童健康成长。随着经济发展，生活水平提高，人们对该病越来越重视，因此发挥中医药治疗儿童性早熟的优势和特色，积极研发保健药物有助于治疗儿童性早熟，将是今后发展目标。

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