桑红灵

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

后世医家对仲景扶阳气、益阴液两大学术思想的研究，多详论前者，对后者尤其《金匮》所论甚少，而书中养阴保津的思想其实贯穿在对杂病的病因病机认识、诊治调护等方面，为后世温病学派、朱丹溪养阴学说发展奠定了基础，故现对原文分析整理，以加强对其理解和重视。

1 对阴津亏虚产生的原因分析

首篇对杂病发病原因的认识，包括外邪、五脏元真不畅、饮食、房劳、虫兽灾伤等方面，阴津亏虚产生的原因自然也涵盖其中。包括:

热盛伤阴:热性病邪，耗伤阴津。如:第11篇第19条详细描述了三焦热盛伤阴的不同临床表现;情致久郁化火伤阴:如:百合病、脏躁病、肝热奔豚病、虚劳酸枣仁汤证;饮食不当伤阴:如历节病第9条论过食酸咸，内伤肝肾精血。徐彬曰:“此论饮食伤阴，致营卫俱痹…”(《金匮要略论注》);房劳伤肾阴精:如女劳疸;病久消耗伤阴:久患下利、呕吐、小便频多、失血、汗出、失精等;治法不当伤阴:包括过汗、过下等。如肺痿病第1条专论虚热型肺痿产生的原因、又如湿病的治法除谈外湿、里湿外，强调里湿若非化燥成实，不可用下法，在第17条专论湿病误下致阴脱阳亡危候;其他还有因外伤(金疮)、产伤(产后病)等导致出血过多伤阴者。

2 阴津亏虚是杂病总病机的重要部分

仲景认为阴阳失衡是杂病的总病机。首篇第10条，引内经“厥阳独行”，释为“有阳无阴，故称厥阳”，即阴亏虚于下，阳亢于上。从文字上强调了阴津亏虚不足是阴阳失衡中重要的方面。

在相关的词汇描述上，特选用了“无阴”、“亡津液”、“重亡津液”、“亡阴血虚”、“血虚下厥”、“阴气孤绝”等描述疾病的病机。统计全书各篇所论杂病，除少数外均涉及到阴津亏虚病机。

另外其与疾病的发展、变化、预后密切相关。如“痉病有灸疮难治”(脓血久渍，津血本亏);百合病篇除在第1条根据阴伤的程度不同判断预后外，共用6条描述其失治、误治以后病情加重及发生变化的辨治;黄疸病“疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸易治。”以口渴辨热之轻重判断预后;第17篇第5、14、25～30、35条均论预后，第14条、45条描述了呕吐、下利阴伤阳亡重证的证治;第16篇第6条论吐血重证气随血脱危候。

3 阴津亏虚的诊治和调护

3.1 诊断

《金匮》是一部丰富的诊断学课本。其中关于阴津损伤的症状、体征描述非常丰富。主要包括:阴虚脏腑组织失却荣养，功能失调及阴虚内热、阴虚及阳，虚阳上浮之象等。如:

望面色“色白者，亡血也”、“微赤非时”、“色黑为劳”、“额上黑”(女劳疸)、“面色黧黑”(木防己汤)、“面翕热如醉状”(小青龙过汗伤阴，虚阳上浮);望皮肤“身甲错”(如:黄汗病的汗出太过伤阴);脉诊“脉微数”(百合病)、“脉大为劳，极虚亦为劳”(虚劳病)、“脉虚弱细微”(盗汗)、“革脉”(妇人半产漏下，男子亡血失精)、“尺中自涩”(热利下脓血，阴血不足)、“脉浮者在后”(肾阴虚，虚阳上浮)、“浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死”(肺死脏脉，阴精亏孤阳上出)等。

相关的主症如:口渴、口苦、大便坚、两目正圆、直视不能眴、目眩、目暝、小便短黄不利或赤涩灼痛、悸、衄、头眩、头痛、发落、梦失精、手足烦、手足不仁、盗汗、咳逆、手足心热、痹侠背行、酸削不能行、羸瘦、烦热、虚烦不得眠、情绪异常、郁冒、月经失调等。

其中尤其对口渴、小便不利、大便干结等重要症状，进行详析并注重鉴别诊断，用以阐明疾病的不同病因，提示疾病的程度及发展变化。

比如论“口渴”，产生的原因有津伤、气不化津、水停、瘀阻气滞的不同，需要鉴别。除了有消渴病专论外，作为很多疾病中的一个症状其描述有程度、特点、伴随症状的不同。如有“口中辟辟燥”、“其人渴”、“苦渴”、“烦渴”、“渴欲饮水”、“口舌干燥”、“渴欲得饮而不能饮”、“渴欲饮水不止”、“渴欲饮水而贪饮”、“思水”、“口燥，但欲漱水不欲咽”、“咽燥不渴”、“口干燥而渴”等。其与伴随症状的辨析，典型的如口渴与呕吐的辨析，在书中共有6条(第12篇的28、41条、第17篇的2、18、13、19条)。同样小便不利赤涩产生原因有:阴伤内热下迫(百合病)、湿热下注膀胱(淋病、黄疸病)、水热互结伤阴(猪苓汤证)之不同;大便干结产生原因有亡血失津，大肠津亏(产后病);胃强脾弱，脾津不足(脾约病);脾胃阴阳两虚，寒重生燥(胃反病);饮结成实阻于肠间(痰饮病);肠中实热内结伤津、寒实内结之不同。

3.2 相关疾病的辨治

以养阴顾津思想为主，《金匮》中创制了许多养阴之剂，如百合地黄汤、酸枣仁汤、麦门冬汤等名方。尤其情致病、虚劳病等辨治最多。

《金匮》中与情志有关疾病金匮共有七处，除梅核气、妇人热入血室外，其病机皆与五脏阴伤有关，总以养阴安神立法。百合病心肺阴虚内热，谨守“滋阴”原则;防己地黄汤证，病位在心肝，心血不足，虚火扰神，风气太甚肝魂不安，治以补阴血，清虚热，散风邪;奔豚汤证，肝郁化热伤阴，配当归、白芍养肝阴血;脏躁甘麦大枣汤证，为情致久郁耗伤脏阴，以心脾为主;虚烦不得眠，酸枣仁汤证，为心肝阴血亏虚。

虚劳证治亦重养阴。仲景论治虚劳首重脉象，“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”揭示了虚劳病阴虚和阳虚的两大纲领。本篇除第11条外，全部条文或在症状描述或在治法中涉及到阴虚。本篇证治的特点注重甘温助阳，表面看来，似乎不注重扶阴，但实际上补阴是其中重要的兼治法。小建中汤针对脾胃阴阳两虚，偏于阳虚者，在重用饴糖同时倍用芍药;肾气丸中六味以养阴涵阳，可助化气行水。况且对虚劳病范围的理解本不应该局限于此篇，应纵观全书。比如肺痿病、消渴病、血痹病、历节病、中风病等均可归为虚劳病范畴，而这些疾病的病机都与阴伤密切相关。肺痿病“重亡津液”，治用麦门冬汤;消渴病上消为气阴两虚，“寸口脉浮而迟，浮则为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则营气竭”，治用白虎加人参汤，清热益气生津;血痹病“脉阴阳俱微”，为阳气、阴血亏虚兼感外邪;血虚历节病“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风”;中风病“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻”病机为阴血虚风中。

《金匮》中还对一些本身具有阴液丢失症状的疾病，进行了专篇论述，如:出血病、呕吐病、下利病、消渴病、产后病篇。在这些篇章中，仲景则重点强调审因论治，即不能机械的见血止血，见呕止呕，也隐含了养阴法的运用要掌握好时机的用意。如出血病篇治疗重点在审因论治，引血归经。选用4方中，仅在虚寒性出血黄土汤中，考虑病久伤阴血，配用地黄、阿胶养阴血止血;另如产后病第一条总论强调产后多阴血亏虚，故要勿忘于产后，而在其后的方证中则是侧重于勿拘于产后，果断的解表、攻下。

更加可贵的是，在与阴津损伤机制相反法的痰饮水湿类相关疾病中，仲景仍然注重养阴护津。如水气病篇重点强调汗法的运用，但在第4条论“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”说明特殊情况下阴伤与水湿可同时存在，需注意辨析。全书中体现如:风湿历节病久伤阴，桂枝芍药知母汤，芍药配知母清热养阴;溢饮表实热重、风水夹热、皮水夹热者重用石膏清热保津;水热互结伤阴，小便不利猪苓汤证;下寒上燥瓜蒌瞿麦丸证等。

3.3 防治和调护

3.3.1 防治

汗法、下法等的运用不当会耗阴损液，变证丛生。尤其是淋病、疮家、亡血家、下利病、痉病等阴血虚津亏之人。全书共有20余条原文论及汗下法的不当运用会损伤阴津。尤其在第2篇就有10条，并且对因治法不当导致阴津损伤的不良后果予以明示，如第7条“发其汗已，其脉如蛇。”即为过汗竭其津液，出现真脏脉提示预后不良。

就汗法而言，发汗顾津的观点与《伤寒论》一致，《金匮》中再次强调凡汗法均不可使其大汗，典型的论述如论湿病当取微汗。方证运用方面，如风湿表虚防己黄芪汤益气固表与发汗除湿并举;阴虚兼表证痉病瓜蒌桂枝汤、葛根汤;黄汗病芪芍桂酒汤发汗解表散中有收，芍药配苦酒，摄营益阴等。

至于攻下和利小便法，仲景在运用承气汤类攻下时提出“得下止服、得下余勿服”的原则、创润下法用麻子仁丸养阴润燥通便，泻下而不伤阴;痰饮病中利水要防止太过，如甘遂半夏汤中配芍药利水育阴、水热互结伤阴者用猪苓汤，中配阿胶滋阴生津。

3.3.2 调护

首篇论述了未病先防的观点，即谨慎的调养，外避外邪、合理的饮食起居、劳作等令“五脏元真通常，人即安和”。既病以后要及时的治疗，护理方面，如过汗后止汗之法“温粉扑之”;食疗养胃阴之法如白饮送服、食煮饼、勿以盐豉、麦粥、啜热稀粥等。