黄伟光

1 临床资料

笔者于3年前诊治1例女性丙肝合并腹水，左腹股沟，股前区巨大囊肿患者。术前CT诊断腹股沟囊肿。术中诊断腹股沟斜疝，疝内容物为腹水。术中游离囊肿时横断腹股沟韧带，腹壁肌肉与腹直肌交接15 cm左右时，发现囊肿与腹腔相贯通。剪开囊肿排出腹水及疝内容物1500 ml，切除多余疝囊结扎。此时腹壁肌肉瓣成自然下垂成旋转状肌肉瓣，自然完全修补充填腹股沟区巨大缺损。逐层缝合后痊愈出院，随访患者无复发。

回顾病例的治疗经过，对腹股沟管修补方法打开新的思路。将腹壁肌肉成旋转肌瓣充填腹股沟缺损，术中损伤较大。利用腹内斜肌弓状缘即联合腱做门字形矩状肌肉瓣向下翻转修补用则疝切口即可满足术野操作，且术中损伤轻微，容易被患者和医者接受。

2 历史回顾

腹股沟疝修补术，历经近200年的演变，从BASSINI，MCVAY，SHOULDICE等到医用材料的应用，方法日趋完美，效果日臻完善。而纵观其术式演变，均局限在腹股沟管内的筋膜组织上做文章，忽略了强大的肌肉组织的修复功能。仅注重了筋膜，补片修复后张力的变化。本术式针对联合腱进行开发利用，有必要对相关的解剖进行温习。

3 相关的腹股沟管局部解剖

腹股沟管的上壁主要由腹内科肌的弓状缘(联合腱)组成，在较小程度上也有腹横肌的最下份纤维参与。腹内斜肌的弓状缘一般从上方与精索及精索内筋膜直接毗邻，若此弓状缘甚高，将会在弓状下缘与精索及其精索内筋膜之间留有间隙。与下壁腹股沟韧带之间的距离会更大。在疝的手术中经常可见腹股沟管后壁由腹横筋膜和腹股沟镰组成。其中腹股沟镰只在后方与深环及皮下环之间精索及其被膜的内侧1/3相毗邻。如果腹股沟镰发育不佳，后壁侧仅有腹横筋膜构成。SHOULDICE 法疝修补正是利用髂耻束与腹股沟韧带的连续缝合，加强腹股沟管后壁达到低张力治疗目的。腹股沟管上壁和后壁的发育不良，退化，腹横筋膜和髂耻束的分离，造成腹股沟管区域相对薄弱成腹股沟疝发基础。为弥补和改进腹股沟管区域的缺损，诞生了以BASSINI氏为代表的有张力性术式，以补片为代表的无张力疝修补术。

利用聚氟乙烯材料制作的各式补片所进行的无张力性疝修补术，颠覆了传统的疝修补术。但在带来完美疗效的同时加重了经济上的负担。

4 腹外斜肌腱膜肌内

瓣设计应用。

4.1切开腹外斜肌腱膜，向上游离足够距离的腹内斜肌弓状下缘显露的髂腹股沟神经加以保护。

4.2游离精索分离疝囊，做相应处理后测量后壁缺损范围，设计门字形矩形肌瓣两端长度及宽度。即联合腱需向下翻转肌肉的范围。

4.3在腹内斜肌近腹直肌鞘处，相当于外环垂直水平(刚好覆盖耻骨梳和陷窝韧带水平)，电刀切断肌纤维所需高度，厚度根据联合腱的情况取1/2为好。内环水平同法处理联合腱。两断端间水平向下翻转游离至弓状缘成矩形肌瓣，覆盖腹股沟管后壁前方。边缘分别与耻骨梳韧带，陷窝韧带，腹股沟韧带，鞘状突或疝囊结扎术结节缝合固定，肌肉切割面止血后与腹外斜肌膜多处缝合成无张力腱膜肌内瓣，将精索在其表面复位后逐层缝合。

5 讨论

腹外斜肌腱膜肌肉内瓣的设计，具有无张力，就地取材，损伤轻微不改变传统切口的特点。通过整形手法在组织结构上改变了腹股沟管的解剖，通过对精索的异地安置，使腹壁的完整性得以加强。对腹股沟缺损的重建是一种新的尝试。但目前临床应用病理偏少，在肌肉瓣筋膜化，退化方面，对髂膜下神经，髂腹股沟神经功能的影响，血运方面的变化，腹压承受能力测试方面还缺少临床和理化方面指标。值此谨想起抛砖引玉的作用，让更多同仁为此而去进一步完善。