肖朝成 孙大林 查文章

胰十二指肠切除(PD)是根治胰腺头部恶性肿瘤最常见的手术，其手术范围大、切除器官多，术后患者恢复缓慢，多处于高代谢状态，需要肠内营养(EN)与畅外营养(PN)支持，PN能在短时间内弥补机体所需要各种营养成分，但不能增强肠道屏障功能与降低肠道细菌易位，加之应用时并发症多，目前越来越多的被EN取代。EN不仅保持了肠道在代谢调节和肠肝循环中促进内脏蛋白合成、增强免疫功能、促进肠道激素与免疫球蛋白的释放等对人体代谢不可缺少的作用，而且还可以改善机体应激反应的强度，减轻创伤反应，改善肠黏膜的渗透性。术后早期EN符合PD患者生理需要也是术后营养支持的重要组成部分。我科2011年1月～12月对30例PD患者术前安置鼻肠管，术后予以EN支持取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者30例，其中男18例，女12例;年龄40～76岁，平均53岁。行PD术并术前安置鼻肠管，术后24～48 h内行EN。鼻肠管采用进口复尔凯螺旋型鼻肠管(华瑞制药有限公司生产)，长度120 cm，内镜2 mm，管壁薄而光滑，并有多个侧孔，管径细、耐腐蚀，对局部黏膜的刺激性小，利于EN的吸收。术前将鼻肠管至床旁随同胃管下至胃内，术中由医生将鼻肠管前端放置在吻合口远端输出袢下20～30 cm处。

1.2方法 根据患者体重计算所需热量，采用瑞素(德国费森尤期卡比公司)作为EN制剂。根据患者术后情况均于24～48 h内开始EN。采用营养泵控制速度，输注时应遵循浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快的原则。营养液的温度控制在37℃左右，输注过程中使用加温器夹在输注管道上，2～3 h更换加温器位置，避免局部温度过高导致输液管道变形。术后笫1天经鼻肠管内滴入生理盐水或5%葡萄糖溶液250～500 ml，30 ml/h。术后第2天予瑞素500 ml加生理盐水500 ml稀释后，第3天予全瑞素1000 ml，速度为20～40 ml/h，次日增至40～60 ml/h，逐日递增最大速度为100～125 ml/h。输注过程中要观察患者腹部情况，了解大便次数及性状，对泵入速度、浓度及量进行调整。EN支持时间本组患者(7士3)d，患者恢复经口进食后逐渐减少营养液的用量，术后住院时间(16.1士2.5)d。

2 结果

30例患者术前均顺利完成留置鼻肠管，术后顺利完成EN，其中发生堵管、咽炎、腹胀并发症各2例，营养液返流1例，经及时处置，各并发症得到有效控制，全部患者术后营养摄取及恢复状况得到有效改善，见表1。

3 讨论

文献报道PD手术死亡率为3% ～4%［1］，术后并发症发生率40% ～50%［2］。术后营养不良是造成患者并发症发生率和死亡率的主要原因之一。长期以来PD术后的营养支持主要是PN，然而PN存在诸多并发症如菌群易位、肠黏膜萎缩变薄、导管败血症等，且费用昂贵［3-4］。EN具有符合生理、易耐受、操作方便、经济、安全、疗效好等特点，能促使手术患者术后胃肠功能的恢复，对加速术后康复、提高患者生活质量具有重要的意义［5-6］。瑞素作为一种液体肠内营养剂，其营养素丰富均衡，配比合理(蛋白质、碳水化合、脂肪分别供热15%、55%、30%)，可提供人体必需的氨基酸，且无需配置直接输入，减少营养液污染，价格相对低廉，可降低患者治疗成本［7-9］。

本组30例患者，行PD术后均采用鼻肠管予以EN，除7例患者分别发生堵管、咽炎、腹胀、营养液返流并及时予以处置控制外，其他患者均顺利、安全完成EN治疗。本组结果表明，EN治疗中也存在相关并发症，因此应加强巡视监测，以便及早发现和及时处理EN输注中的各项问题，减少和避免并发症的发生。此外，每天应有计划按时完成营养液的输注，保持管道通常。

本组患者术后3～6 d恢复至术前营养状况，EN后3 d排气者18例，5 d排气者12例。结果表明，PD术后经鼻肠管行早期EN能促进肠功能恢复，显著改善患者营养状况，对疾病治疗和机体康复有积极地促进作用。

［1］王建承.胰腺癌患者胰十二指肠切除术后肠内营养的临床应用.外科理论与实践，2009，14(5):559-561.

［2］黎介寿.营养支持应用于胃肠外科的经验.中华普通外科杂志，2000，15(3):172-173.

［3］蒋文瑞，胡自苗，常明.全胃切除术后经空肠造口行早期营养的临床研究.肠内与肠外营养，2002，9(3):165-167.

［4］何建娣.胰十二指肠切除术后肠内营养的护理.中华现代临床护理学杂志，2009，8(4):475-477.

［5］蔡少苹，王婉纯，蔡淑钿.胃术后经鼻肠管早期肠内营养支持的护理.国际护理学杂志，2006，25(10):806-807.

［6］朱晨晖.腹部手术后早期肠内营养的应用及护理.中国现代医生，2010，48(2):64-65

［7］Limongelli P，Khorsandi SE，Pai M，et al.Management of delayedp postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenectomy:a meta-analysis.Arclrl Surg，2008，143(10):100l-1007

［8］黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径闭.中国实用外科杂志，2003，23(2):67.

［9］李卡，蒋理立.黄晓结直肠癌术后早期肠内营养对胃肠功能恢复的影响明.华西医学，2010，25(1):216-217.