孟光会

《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》共10个基本公共卫生服务项目，其中慢性病患者健康管理服务项目主要是指高血压患者和2型糖尿病患者的健康管理，服务内容包括慢性病筛查、随访评估、分类干预、健康体检。现阶段，基层医疗卫生机构在建立慢性病患者健康档案基本完成的情况下，分类干预成为慢性病患者健康管理的一项重要服务内容，分类干预的过程就是慢性病患者全程动态管理的过程。因此，该环节的实施，直接决定慢性病患者的发病率、疾病预后和生活质量。

1 分类干预对象

包括一般人群、慢性病高危人群和慢性病患者。

2 分类干预现状

慢性病患者健康管理缺少详细的社会调查资料，管理人群较少，大多为门诊就诊的固定患者。重视慢性病患者管理，忽视一般人群、高危人群的健康教育和健康管理干预，不能有效控制慢性病发病率。未对慢性病患者开展持续、有效的随访管理。基层医疗卫生机构慢性病健康管理人员缺乏，尤其全科医生人员数量极少。居民健康意识、文化素质偏低，健康知识知晓率低。

3 分类干预目标

在一般人群中预防慢性病的发生，在慢性病高危人群中降低血压(血糖)水平，在慢性病患者中提高管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。

4 分类干预措施

对一般人群着重健康生活方式开展、健康教育、健康促进，对慢性病高危人群提供膳食和身体活动等个体化行为指导，对慢性病患者由医生按照诊疗规范，结合患者病情进行随访干预[1]。……