金继红

胎盘部位过度反应(EPS)是一种与妊娠有关的，在胎盘种植部位、中间滋养叶细胞局部或广泛地增生，浸润内膜或内膜下肌层，通常不破坏整体结构的一种非肿瘤性病变。

1 病例介绍

患者，女，41岁，孕4产2，既往行人工流产2次。诉平时月经不规律，末次月经不清，2009年12月23日于当地医院行阴式彩超，提示:宫内妊娠，单活胎，考虑妊娠约3个月，当日行钳刮术，术中取出胎盘组织较少，术后阴道流血，似月经量。12月28日行彩超检查提示:宫内残留，于当地医院行清宫术，清出少量胎盘组织，因术后阴道流血较多，12月29日再次清宫。清宫后阴道持续流血，量较少，偶尔鲜红或暗红。2010年1月3日于笔者所在医院行超声检查示:宫腔内残留，1月16日宫腔镜下再次明确为宫腔内残留。2010年1月18日于笔者所在医院住院治疗。入院后妇科检查示:阴道内有少量暗红色血液沉积，宫颈光滑，子宫大小及形态无异常，无压痛，双附件区无异常。入院后完善各项辅助检查，血hCG示:65.3 mIU/L，余各项检查均正常。2010年1月20日行宫腔镜下探查+清宫术。术中探查见:子宫前后壁均有陈旧机化组织附着，宫腔镜下刮宫，见组织与子宫壁致密黏连，难以刮出，以卵圆钳钳夹并取出大部分机化组织，剩余少量难以钳取出的组织，以电切环予以切除。切除物送病理。7 d后病理结果示:在子宫内膜及肌层内见中间滋养细胞，呈索条状及小片状浸润，细胞以单核为主，见数个多核细胞，细胞核无核异质，子宫内膜和肌层的整体结构未扭曲、破坏。提示:胎盘部位过度反应。清宫后予以缩宫素10 U，每8小时一次，卡孕栓1枚，1次/d，后穹隆上药，患者术后第3天阴道无流血，无发冷、发热、腹痛，基本痊愈出院。术后1月行彩超检查示:子宫、附件区无明显异常。术后随访一年半，无复发。

2 讨论

据推测，先期的子宫内膜损伤可能会导致此次妊娠时种植部位中间滋养的过度反应及增生，主要见于生育期妇女，常有正常的妊娠和流产史，好发部位为子宫下段。

病例特点是流产或产后反复出血，出血的原因可能是由于滋养细胞在子宫壁肌层间浸润，影响了平滑肌的收缩，还可能是由于滋养细胞侵蚀血管壁引起血管破裂，且影响了血管的收缩。

EPS的诊断常因临床医生甚至病理医生对此不了解而造成误诊。本病诊断的主要病理依据是:在子宫内膜及肌层内见中间滋养细胞呈索条状及小片状浸润，细胞以单核为主，见数个多核细胞，细胞核无核异质，子宫内膜和肌层的整体结构未扭曲、破坏。故应结合临床进行综合鉴别［1］。

2.1 与粘连性胎盘或植入性胎盘鉴别 临床特点为:停经后阴道不规则流血，量时多时少，有烂肉样物排出;子宫相当于妊娠月或小于妊娠月大小。病理提示:病变部位可见胎盘绒毛直接与肌层相接触。镜下见不到成片的中间滋养细胞成分。而EPS患者个别伴有部分胎盘黏连。流产患者镜下可见绒毛组织及胎盘组织，无滋养细胞。

2.2 与胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)鉴别 临床上，闭经和阴道流血多发生于妊娠终止、月经恢复正常后，多为少量连续出血，少数病例出血较多［2，3］。病理见:镜下均主要表现为中间滋养细胞的增生及浸润肌层。PSTT与EPS相比，组织图像单一，多呈团块状分布，细胞较密集，常见核分裂，细胞大多有异型，浸润范围较大。

2.3 与绒毛膜癌鉴别 绒癌在临床上常见症状为葡萄胎、流产或正常产后，阴道有持续不规则出血，量多少不定。有时也可出现一时期正常月经之后再闭经，然后发生阴道流血，出血量多少也不一定，但以经常反复大出血为多。体征:子宫增大，柔软，形状不规则。可发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，阴道有酱色而特臭的分泌物，若转移，则表现出各种转移灶症状及体征。病理示:剖视子宫及病灶，见局部暗红色，伴有出血、坏死及感染，组织软而脆。显微镜下见有增生和分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫组织。瘤组织排列紊乱，无绒毛结构，增生的滋养细胞较正常绒毛滋养细胞增大2～3倍，并具有明显核仁。多为合体滋养细胞及细胞滋养细胞同时存在。

2.4 与子宫平滑肌肉瘤鉴别 多发年龄为40～60岁，无停经史，不规则阴道流血、腹痛、腹部包块、压迫症状，晚期出现恶病质及转移症状。病理示:细胞呈梭形，细胞大小一致，形态各异，排列紊乱，有核异型，核仁明显，细胞呈碱性，有时有巨细胞出现。

EPS是正常胎盘反应的过度发展，预后良好。多数患者行局部病灶清除后，定期检测血hCG水平及行超声检查宫内残留情况，无需特殊处理。少数病例反复出血不止或大出血，危及患者生命，常规处理无效时，可行子宫切除术［4，5］。

［1］Shih IM，Mazur MT，Kurman RJ．Gestational trophoblastic disease and related lesion．In:Kurman RJ，ed．Blaustein's pathology of the female genital tract［M］．5th ed．New York:Springer－Verlag，2002:1193－1247．

［2］陈晓端，石一复，谢幸，等．超常胎盘反应的病理学与临床特点［J］．中华妇产科杂志，1998，33:352－354．

［3］沈丹华，张亚贤．中间滋养细胞及瘤样病变［J］．中华病理学杂志，2004，33:481－483．

［4］Lathrop JC，Lauchlan S，Nayak R，et al．Clinical characteristics of placental site trophoblastic tumor(PSTT)［J］．Gynecol Oncol，1988，31:32－42．

［5］曹泽毅．中华妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，1999:2003－2047．