易昌维

肝硬化(hepatic cirrhosis)是各种肝病发展的晚期阶段，其起病隐匿，病程长，以弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶为病理特征，上消化道出血是其严重的并发症，常危及患者生命，如不及时抢救，患者可因失血性休克迅速死亡。本文收集本院近4年来肝硬化合并上消化道出血患者200例的临床资料，分析其病因、发病年龄、住院天数、费用支出、治疗及预防方案，以提高对肝硬化合并上消化道出血的临床防治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年～2011年10月因肝硬化合并上消化道出血住院的患者200例。诊断标准:首先确诊“肝硬化失代偿期”，所诊断病例符合田德安［1］所提标准，同时患者出现呕血、黑便、大便OB(+)，有血容量不足表现(头昏、心率增快、血压降低、尿少等)，甚至出现失血性休克，但诊断要排除下消化道出血病变。患者病情平稳后行B超、胃镜检查、血常规、血生化检查等多可明确诊断。

1.2 方法 统计肝硬化合并上消化道出血患者的病因、性别、住院天数、费用、治疗方法、年龄、预后。

1.3 统计学处理 采用统计描述进行分析，数据处理用临床医生统计学助手V3.0统计软件。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化合并上消化道出血的病因 食管静脉曲张破裂出血107例，占53%(女35例，男72例，35～40岁的人数为40例);门静脉高压性胃病(PHG)52例，占26%(女17例，男35例，35～40岁的人数为18例);肝源性溃疡25例，占12.5%;急性胃黏膜病变10例，占5%;胃炎5例，占2.5%;反流性食管炎1例，占0.5%。其中最主要的病因为食管静脉曲张破裂和门静脉高压性胃病(PHG)，其次为肝源性溃疡、急性胃黏膜病变等，与孙芳芳等［2］所研究基本一致。导致肝硬化的病因:酒精性105例，占52%(男75例，女30例，35～40岁的人数为37例，年龄＞60岁为11例);肝炎后肝硬化75例，占37.5%(乙肝60例，丙肝15例);其他病因20例，占10%。

2.2 肝硬化合并上消化道出血与发病年龄的关系 发病年龄最多的为中老年组，年龄40～60岁为82例(41%)，年龄＞60岁为20例，35～40岁为70例(35%)，年龄≤35岁为28例(14%)。中老年组较青年组发病率显著增高(P＜0.05)

2.3 肝硬化合并上消化道出血与性别的关系 男性患者数多于女性，其中男性150例，女性50例(P＜0.05)，男女性别比为3:1。

2.4 肝硬化合并上消化道出血患者的住院天数及费用支出其住院天数为(11±2.5)d，住院费用为(8238±5021)元。2.5 多次入院救治的患者为20例(10%)。

3 讨论

肝硬化最严重最危急的并发症是上消化道出血，是急诊科常见疾病之一，病情凶险，大多数患者常伴失血性休克，若不及时抢救往往危急患者生命，90年代后期其病死率为10%～15%。本组研究显示，急性静脉曲张致上消化道出血(ANVGIB)占53%，与张鸿飞等［3］研究接近，另外急性非静脉曲张性上消化道出血较为常见(包括门脉高压性胃病，本文研究占26%;肝源性溃疡，本文研究占12.5%;急性胃黏膜病变，本文研究占5%)。导致肝硬化的直接原因本组研究中慢性酒精中毒占52%，远远高于全国平均发病因素的15%。从流行病学调查的角度分析，这与本院就诊患者大多数来自贵州贫穷落后的高寒山区，老百姓日常业余生活单调，长期大量饮用烈性白酒有密切关系，其次为肝炎病毒的感染，根据文献资料统计，在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，慢性乙型肝炎患者中肝硬化失代偿的发生率为3%，5年累计发病率为16%［4］，与本组资料中显示乙肝致肝硬化失代偿期发病率较高(30%)有密切关系。

有文献资料显示，肝硬化合并上消化道出血与年龄、性别有一定的关系。本资料研究显示，男女性别的发病率比例为3∶1，可能与本地区男性嗜酒程度高于女性有关。慢性酒精中毒致肝硬化的发病率在本地区占首位，可见限酒的科普宣传任重道远。从年龄的角度分析，年龄介于40～60岁之间发病率最高(本组资料显示为41%)。

肝硬化合并上消化道出血病情凶险，死亡率高、治疗时间长、费用昂贵。本资料显示平均住院时间(11±2.5)d，其中25例患者因经济原因放弃治疗，占12.5%，总住院费用为(8238±5021)元，由于住院经济负担过重，很多患者出院时仅仅是病情稍有减轻，出院后的生活质量很差。

本院为基层二甲医院，在治疗方面外科手段较少，常规采用的止血药物为止血敏、凝血酶、去甲肾上腺素、立止血，最有效的止血药是垂体后叶素，它通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压，该药必须大剂量使用(0.2～0.4 IU/min)，使用时间长(持续静脉滴注48～72 h)，总有效率为80%，是止血药的首选，但其副反应较多，不良反应高达50%，使用时可加用酚妥拉明拮抗其副反应，其次选用奥曲肽(善宁)，它是一种从合成八肽生长抑素衍生物，直接抑制胰高血糖素，以降低内脏血管扩张程度并间接增强内脏血管对血管收缩剂的反应，减少胃肠道血流。PPI(奥美拉唑、泮托拉唑)较为常用。有报道用去甲肾上腺素联合泮托拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血总有效率为100%，止血时间为(1.1±0.3)d，疗效肯定、安全，值得临床推广［5］。本组研究显示，通过内科保守治疗，治愈率为80%，死亡率为5%，转入上级医院患者为8%。

相关文献报道，目前肝硬化合并上消化道出血采用内镜下硬化剂注射治疗(ELS)，其止血成功率在81.6% ～98%之间。其曲张静脉根除率为80%～93%。还可采用经脾经肝胃食管曲张静脉(PTVE)联合部分脾动脉栓塞术等介入治疗方法，亦可取得良好效果，但这些方法一般二级以下基层医院不能开展。本组资料显示，有高达10%的患者病情反复发作，因为肝硬化是一个不可逆病变，大多数复发患者多由于再次饮酒、进食硬的食物、用力排便等诱因所致。可见，健康宣教是很重要的。常规服用普奈洛尔(心得安)可有效预防再出血，应常规使用。要提高治愈率、减少死亡率，必须提高医院的治疗手段，除常规内科保守治疗外，ELS和介入治疗的开展是非常必要的。

［1］陆再英．内科学［M］．第7版．北京:人民卫生出版社，2008:446－456．

［2］孙芳芳，肖红丽．肝硬化合并上消化道出血的诊治［J］．中国医刊，2011，46(7):20 －23．

［3］张鸿飞，朱世殊．肝硬化合并上消化道出血临床治疗［J］．中国实用内科学杂志，2010，30(11):974 －975．

［4］宣世英，孙樱．慢性乙型肝炎的合理用药［J］．中国医刊，2010，45(5):11．

［5］令狐恩强．食管胃底静脉曲张致上消化道出血的内镜下诊治［J］．中国实用内科学杂志，2005，25(3):200 －201．