林家健 徐绍斌 廖玉平 黎洁飞

佛山市南海第四人民医院影像科，广东佛山 528211

肝内周围型胆管细胞癌（Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma，IHPCC）是指起源于肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是肝第二位高发的原发恶性肿瘤，CT是诊断本病最常用的检查方法。本文回顾性分析11例经手术病理证实肝内周围型胆管癌的CT表现，旨在分析和总结胆管细胞癌的影像学特征，提高其诊断符合率。

1 临床资料

搜集 2005年6—2011年10月证实的IHPCC患者11例，男7例，女 4例，年龄42～85岁，平均63.5岁。临床主要表现：黄疸4例，其中3例呈间歇性，1例进行性加重；3例皮肤瘙痒；6例有上腹疼痛，腹胀不适伴纳差；5例可触及包块；3例腹水征阳性；2例间断发热；3例近期消瘦；2例有胆囊手术史；3例CEA明显升高；HBsAg均阴性；AFP均正常。

全部病例均行CT平扫加增强检查，扫描前肠道准备及口服阴性对比剂，扫描使用美国GE型号HISPEED NX/I CT机。层厚和间隔均为3～7 mm，使用非离子型造影剂碘海醇100 mL，经肘静脉高压注射，注药速度3 mL/s。三期扫描延迟时间分别为25、15、300 s。

2 结果

2.1 肿瘤部位、数目、大小、形态和边缘

全部病例均为单发性肿瘤，肝左叶6例，肝右叶4例，同时累及肝右前叶及左内叶1例。肿瘤直径在1.5～6.9 cm之间。肿瘤呈类圆形7例，不规则4例。边界清楚2例，不清楚8例，有1例病灶边缘呈分叶状。

2.2 CT表现

CT平扫：低或稍低密度6例，密度不均匀4例，病灶内见更低密度区3例，病灶内见高密度钙化灶1例。肿瘤并发肝内胆管扩张6例，占54.5%（图1）。附近肝叶萎缩3例，占27.3%。肝门淋巴结肿大4例，占36.4%。CT增强扫描：动脉期肿瘤无明显强化4例（图2），肿瘤周边环状强化5例，不均匀强化2例。延迟期内部强化逐渐明显，呈缓慢延迟强化（图3、4）。

图1 肝右叶见低密度肿块，肝内胆管扩张

图2 CT肝动脉期

2.3 对本组病例进行CT图像分析

直接征象包括肿瘤部位、数目、大小、形态和边缘及肿瘤强化方式，间接征象有肿瘤周围扩张胆囊、肿瘤包埋胆管，附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞情况。

3 讨论

周围型胆管细胞癌是肝脏原发性恶性肿瘤，与发病相关的因素包括慢性胆系感染，肝内胆管结石，原发性硬化性胆管炎等，文献报道其发病原因可能与胆道华枝睾吸虫的感染有关[4]。男女性别无明显差异，多发生于30～50岁。临床上早期可无症状，随病情进展，可出现上腹不适、疼痛、上腹部包块，也可表现胆系梗阻，皮肤巩膜黄染。甲胎蛋白及癌胚抗原多在正常范围[1,4]。

图3 CT门脉期

图4 CT延时期肿块动脉期强化不明显，门脉期及延迟期缓慢不均匀强化，其中坏死区无强化。

CT诊断的关键在于显示病灶的特征，近年来多种影像方法诊断胆管细胞癌的研究较多，超声声像图无特异性，是一种筛查和初诊手段。CT及MRI可判断肿瘤的血供特点及淋巴结转移部位，是首选检查方法。血管造影有创伤性检查，不作为胆管细胞癌诊断手段。PET可很好地显示淋巴结转移[1]。

CT表现具有一定的特征性，肿瘤内或远侧可伴有胆管扩张，及强化特点动脉期及门脉期强化不明显，延迟期强化明显，表现为缓慢延迟强化模式的典型表现者较易诊断。本组中有6例胆管扩张，占54.5%，较文献报道偏高（文献报道发生率约41%～52%[2]）。动态增强扫描显示较明显，必须要与原发性肝细胞癌、肝海绵状血管瘤及肝脓肿鉴别。

图5 胆管细胞癌病理

鉴别诊断：胆管细胞癌主要与肝细胞癌（HCC）鉴别，①HCC多发生于肝硬化基础上，增强表现为“快进快出”强化特征。胆管细胞癌多呈病灶缓慢延迟强化。因此，两者的鉴别还是比较容易的，据文献报道以在延迟期鉴别最为可靠[3]。②HCC部分病灶有假包膜。胆管细胞癌无包膜，平扫大部分病灶边界不清。③临床AFP增高者，则提示HCC可能。④HCC常见门静脉或肝静脉瘤栓，而胆管细胞癌较肝细胞癌少见。

另外，胆管细胞癌还需和肝海绵状血管瘤鉴别，两者强化方式不同，典型的血管瘤其强化方式为早期从周边开始环状强化，逐渐向中心推进。延迟期呈等密度或高密度充填，而胆管细胞癌呈缓慢延迟强化；其次血管瘤平扫边界大多清楚，而胆管细胞癌多边界模糊不清。此外还应与肝脓肿、肝转移瘤等相鉴别。

CT扫描定位诊断准确，但在定性诊断方面，本组中CT正确诊断6例，诊断符合率54.5%（6/11），3例误诊为原发性肝细胞癌，2例未明确定性。典型肝内胆管细胞癌影像表现具有一定特征性，实际工作中认真分析其影像特点有利于正确诊断。对于部分不典型病例，必需做穿刺活检以明确诊断。

[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会[M].北京:人民卫生出版社,2011:198-199.

[2]李绍林,张雪林,陈燕萍,等.肝内周围型胆管细胞癌CT和MRI诊断及病理基础研究[J].中华放射学杂志[J].2004.38（10）：1071-1074.

[3]李绍林，张雪林，韩慧霞，等.周围型胆管细胞癌临床病理与CT及MR诊断研究[J].放射学实践,2005,20（6）：497-500.

[4]胡春洪,汪文胜.MRI诊断袖珍手册[M].北京:人民军医出版社,2007:185-190.