李夏玉 李 恒贺学林 程 军范永升 陈江华

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003；2.范永升全国名老中医药专家传承工作室，浙江 杭州 310005）

慢性移植肾肾病（CAN）是影响移植肾长期存活的重要因素，肾脏病学者一直寻找能延缓CAN患者移植肾功能的有效低毒措施，中医药在治疗CAN方面已有临床上的尝试［1-2］。目前急需对CAN患者进行客观的中医辨证分型，同时通过系统分析CAN中医辨证分型与移植肾功能的关系。笔者近2年来对84例CAN患者进行中医辨证分型及移植肾功能的相关性进行分析，现将初步结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 通过对浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心建立的肾移植患者随访数据库进行全面搜索，并对移植肾功能异常的患者进行回访，从回访的移植肾功能异常的患者中，按CAN的临床及病理诊断标准，从2011年1月至2012年6月临床收集CAN患者84例。其中男性52例，女性32例；年龄19～71岁，平均（45.6±11.5）岁；病程 6～60 个月，平均（18.7±14.4）个月；所有患者均进行中医辨证，同时评估移植肾功能的主要指标：血清肌酐（SCr）、肾小球滤过率（eGFR）。西医诊断参照文献［3］制定：肾移植术后6个月以上，SCr缓慢进行性升高，伴或不伴蛋白尿、高血压。所有病例均排除急性排斥反应、肾小球肾炎复发、梗阻/返流、肾血管狭窄、急性钙调磷酸酶抑制剂中毒等。慢性肾脏病（CKD）参照2003年K/DOQI指南的诊断标准，本研究按eGFR进行临床分期选择CKDⅡ～Ⅴ期的患者。中医辨证标准参照1986年第2届全国中医肾病学术会议讨论修订的辨证分型方案［4］。

1.2 统计学处理 由SPSS14.0统计软件。计数资料采用例数或百分比表示，计量资料组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 中医辨证分型结果 84例CAN患者中，肺肾气虚证8例（9.5%），气阴两虚证 27例（32.1%），肝肾阴虚证21例（25%），脾肾阳虚证28例（33.3%）。中医兼证中以兼血瘀证及湿阻证最常见，兼血瘀证66例（78.6%），兼湿阻证 72例（85.7%），兼湿阻证的患者中，水湿 12例（16.7%），湿热 32例（44.4%），湿浊 28例（38.9%）。按CKD分期标准结果：Ⅱ期8例（9.5%），Ⅲ期 30例（35.7%），Ⅳ期 25例（29.8%），Ⅴ期 21例（25%）。

2.2 CAN患者中医主证与CKD分期的相关性 见表1。肺肾气虚证CKD分期以Ⅱ～Ⅲ期为主；气阴两虚证及肝肾阴虚证CKD分期以Ⅲ～Ⅳ期为主，气阴两虚证及肝肾阴虚证各有74.1%及81%的患者为CKDⅢ～Ⅳ期；脾肾阳虚证82.1%的患者为Ⅳ～Ⅴ期。

表1 CAN患者不同中医主证的CKD分期情况（n）

2.3 CAN患者不同中医主证的SCr及eGFR水平见表2。气阴两虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证SCr显著高于肺肾气虚证 （P＜0.01），eGFR水平显著低于肺肾气虚证（P＜0.01）；气阴两虚证及肝肾阴虚证SCr及eGFR水平相当（P＞0.05）；脾肾阳虚证SCr显著高于气阴两虚证及肝肾阴虚证 （P＜0.01），eGFR水平显著低于气阴两虚证及肝肾阴虚证（P＜0.01）。

表2 CAN患者不同中医主证的SCr及eGFR水平比较（±s）

表2 CAN患者不同中医主证的SCr及eGFR水平比较（±s）

与肺肾气虚证比较，*P＜0.01；与脾肾阳虚证比较，△P＜0.01

中医主证 n SCr（μmol/L） eGFR（mL/min/1.73m2）肺肾气虚证 8 142.4±33.65 55.3±13.5气阴两虚证 27 172.8±27.1*△ 44.2±16.7*△肝肾阴虚证 21 182.1±30.4*△ 40.1±15.2*△脾肾阳虚证 28 324.9±54.7* 27.7±10.8*

2.4 CAN患者中医兼证的CKD分期情况 见表3。CKDⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者中兼血瘀证分别为50%、70%、88%及90.5%。兼湿阻证的患者中，水湿证患者以Ⅱ～Ⅲ期为主；湿热证患者CKD分期以Ⅲ～Ⅴ期为主，75%湿浊证患者CKD分期为Ⅳ～Ⅴ期。

表3 CAN患者不同中医兼证的CKD分期情况（n）

3 讨 论

CAN是造成移植肾不能长期有功能存活的首要原因［5］，CAN患者临床特征主要表现为肾功能的缓慢减退，突出表现为不同程度的SCr的升高及肾小球滤过率降低［6］。CAN患者由于eGFR降低程度不同而呈现CKD的不同临床分期。CAN虽临床表现各异，水肿、尿浊、溺毒各期病势急骤多变，但虚、湿、瘀的证候及病机特点贯穿始终。笔者认为，CKD（包括CAN）患者以本虚标实之证多见，虚证以肾虚（包括肺肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证等）为主，兼证以湿阻证、血瘀证突出，虚、湿、瘀的不同组合，形成CKD（CAN）患者复杂的中医证型［7］。本研究中医辨证分型结果表明，84例患者均存在虚证（肺肾气虚证9.5%，气阴两虚证32.1%，肝肾阴虚证25%，脾肾阳虚证33.3%），78.6%的患者合并血瘀标证，85.7%合并湿阻标证。

本研究结果表明中医辨证分型与移植肾功能损伤程度相关，CAN患者中医主证按肺肾气虚证-气阴两虚证及肝肾阴虚证-脾肾阳虚证，移植肾功能损伤程度逐级加重，CKD分期也逐级升高，气阴两虚证、肝肾阴虚证SCr水平显著高于肺肾气虚证，eGFR水平显著低于肺肾气虚证；脾肾阳虚证SCr又显著高于其他3证型，eGFR水平显著低于其他3证型。脾肾阳虚证的CKD分期以Ⅳ～Ⅴ期为主，气阴两虚证及肝肾阴虚证则以Ⅲ～Ⅳ期为主，肺肾气虚证以Ⅱ～Ⅲ期为主。不同中医兼证的移植肾功能损伤程度及CKD分期也有一定的差异，CKDⅡ～Ⅴ期患者中兼血瘀证比例逐级升高。兼湿阻证的患者中，水湿证患者以CKDⅡ～Ⅲ期为主；湿热证患者以CKDⅢ～Ⅴ期为主，湿浊证患者以CKDⅣ～Ⅴ期为主。

本研究就CAN患者中医辨证分型与移植肾功能的相关性作初步探讨，结合CKD临床分期及移植肾功能指标（SCr及eGFR）对CAN患者中医辨证分型进行客观化、标准化研究，有利于提高CAN的中医诊疗水平。

［1］李夏玉，贺学林，范永升，等.火把花根片联合免疫抑制方案治疗慢性移植肾肾病临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2008，28（9）：810-812.

［2］成秀举，贺学林.慢性移植肾肾中医验案举要［J］.上海中医药杂志，2011，45（12）：49-51.

［3］Fletcher JT，Nankivell BJ，Alexander SI.Chronic allograft nephropathy［J］.Pediatr Nephrol，2009，24：1465-1471.

［4］何绍奇.现代中医内科学［M］.北京：中国医药科技出版社，1991：354.

［5］Lamb KE，Lodhi S，Meier-Kriesche HU.Long-term renal allograft survival in the United States：a critical reappraisal［J］.Am J Transplant，2011，11（4）：450-462.

［6］Nankivell BJ，Borrows RJ，Fung CL，et al.The natural history of chronic allograft nephropathy［J］.N Engl J Med，2003，349（12）：2326-2333.

［7］李夏玉.从“虚、湿、瘀”论治慢性肾衰竭初探［J］.中国中医急症，2011，20（5）：717-718.