梁玉兰 李艳丽 朱凤艳 吉中孚

（北京回龙观医院，北京 100096）

1 临床资料

患者，男，32岁。既往体健，否认食物药物过敏史。个人史无特殊，家族史：患者二叔为自杀死亡。

患者于31岁时无诱因慢性起病，表现为认为被议论、被害，凭空听见有人骂自己，于2010年第1次住院，诊断精神分裂症，予奥氮平（最高用至20 mg/d）系统治疗，3个月后好转出院，坚持服用奥氮平20 mg/d治疗，病情稳定。后因病失去工作，患者开始病情加重，语乱，生活懒散，情绪差，有自杀念头。2011年第2次送入院。查体及辅助检查未见异常。精神检查：可引出持续的言语性幻听、被害妄想及关系妄想，但称经过治疗，已经有1个多月上述症状均已经消失，无自制力，存在抑郁情绪，称自己因病失去工作，服药后出现阳痿现象，担心以后不能生育等，感到心情差，兴趣丧失，自我评价降低，有自杀观念。情感平淡，意志减退。诊断为：精神分裂症。

入院后维持奥氮平20 mg/d治疗，联合使用舍曲林行抗抑郁治疗，50mg/d起，9天后加至100 mg/d，患者病情逐渐改善，接触较前主动，情绪稳定，抑郁情绪渐缓解，患者一直否认入院后有幻觉妄想症状，除较为懒散外未见其他明显异常行为，能坚持每天短时间下楼活动。但治疗第37天时，患者突然暴露出言语性幻听，频繁对空骂人，自称听见表哥骂自己，同时睡眠时间延长，白天亦表现出明显的困倦思睡。考虑可能药量过大，且抑郁情绪缓解，遂将舍曲林减至50 mg/d，患者诉幻听减少，10天后幻听消失。治疗第40天起发现患者颜面部及颈部（背侧）逐渐出现色素沉着，且日渐加深，眼周未累及，考虑为药物副作用，于治疗第44天停用舍曲林，奥氮平保留原剂量，嘱咐患者避免阳光直射。皮肤颜色渐恢复，至住院93天出院时，患者否认有幻听，除额头部色素沉着仍明显外，其他部位皮肤未见明显异常。

2 讨论

2.1 出现幻觉症状的可能原因

奥氮平也称奥兰扎平，为第二代抗精神病药物，是噻酚苯二氮 类衍生物，对 D1、D2、D4、5-羟色胺 2A（5-HT2A）、去甲肾上腺素（NE）、α1、M1及H1受体均有亲和力，治疗精神分裂症效果肯定。在肝脏代谢，主要代谢酶为细胞色素P（CYP）1A2和CYP2D6。是CYP450酶弱抑制剂，对CYP3A4、CYP2D6和CYP2C19都有抑制作用。治疗剂量5～20 mg/d[1]。

舍曲林是1992年推出的新型抗抑郁药，属于选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）。虽然同样在肝脏经过CYP450酶代谢，但对此肝药酶仅轻至中度抑制，故而与其他药物相互作用小。通过选择性抑制突触前膜对5-HT的再摄取，提高突触间隙5-HT浓度，进而提高5-HT能神经元功能，起到抗抑郁的作用。从理论上讲，由于其还能激动多巴胺（DA）能神经元突触前膜上的5-HT2A受体，可抑制DA释放，强化抗精神病效应，但舍曲林同时能抑制DA回吸收，起到拟DA能效应，可恶化精神病性症状[2]。治疗范围为50～200 mg/d。

该患者单用奥氮平20 mg/d时，阳性症状得以控制，合并使用舍曲林后暴露出严重的幻听，精神症状恶化，可能与舍曲林的拟DA效应关系较大。另外患者在精神症状丰富的同时，镇静的表现明显，再结合上述药代学特点，难以排除与两药之间存在相互作用，导致体内药物浓度增加，不良反应加重有关。

2.2 皮肤色素沉着的可能原因

已有报道显示，长期服用氯丙嗪可引起皮肤色素沉着，多见于暴露部位，如脸部和手部。可能是由于：①氯丙嗪具有抗肾上腺素作用，当肾上腺素生成减少时，酪氨酸转变成黑色素也随之增加。②氯丙嗪可直接影响脑垂体中叶，使之释放黑色素细胞刺激素（MSH）并增加活力，MSH能作用于哺乳类动物、两栖类动物的黑色素细胞，促进黑色素形成。③另一些专家认为沉着的颗粒是由氯丙嗪的代谢产物在紫外线或光毒效应的作用下所致，因而病人暴露部位的色素大致系氯丙嗪的代谢产物沉积而成。发病率与氯丙嗪剂量的大小有密切关系[3]。

氯丙嗪能在下丘脑-漏斗通路阻断α1受体，增加黑色素分泌[3]。依此类推，奥氮平及舍曲林联用时，病人出现皮肤色素沉着，可能与两者都对α1受体有一定的阻断作用[3]，合用时作用叠加有关。同时，两种药物都有皮肤光敏反应的副作用，说明两药能增加皮肤对光线的敏感性，这就解释了即便患者每天仅短时间外出活动，也出现了暴露部位的色素沉着。但以“色素沉着”与“奥氮平”或“舍曲林”为关键词，在万方数据库（包括中英文）中检索，尚未发现有关文章。至于更深层次的原因，或者是否与氯丙嗪导致皮肤色素沉着机制类似，有待进一步探讨。

[1] 沈渔邨.精神病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2005.

[2] 喻东山，葛茂宏.精神科合理用药手册[M].2版.南京：江苏凤凰科学技术出版社有限公司，2011.

[3] 苏宗霞，张鸿，曹培义，等.长期应用氯丙嗪对眼及皮肤的影响[J].职业与健康，2002，18(9)：138-139.