朱雪峰

结核性心包炎是我国最常见的心包炎，居国内心包炎之首，多见于儿童及青年，病原菌为结核杆菌。它通常由纵隔淋巴结核、肺结核、胸膜结核直接蔓延引起，也可由淋巴管逆行传到心包，偶尔可由粟粒性肺结核或多发性浆膜炎经血流播散而来［1］。也有无结核病史或不能找到原发结核病灶而罹患本病者。选取临床2008年以来收治的36例结核性心胞炎患者的临床治疗体会分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008年1月至2010年收治的结核性心胞炎患者36例，其中男25例，女11例，年龄39～55岁，平均46岁。

1.2 诊断 心电图表现不典型，只有极少数患者其心包炎的心电图第一阶段变化能掩盖原已存在的 ST-T改变。有人观察发现，AMI并发心包炎且具有典型心包炎心电图改变者仅为3%。这可能与AMI时心包受累是局限性的并且缺乏真正的心包炎症性成分有关。故心电图对确诊AMI并发心包炎无特殊价值。超声心动图可检出心包积液，并了解心包积液量的多少，并有助于发现室壁运动异常、心腔大小、心瓣膜情况、心功能及有无真、假室壁瘤存在。结核性心包炎积液量多，呈草黄色或血色，常伴有肺结核或结核性胸膜炎。

1.3 治疗 对急性重症、有大量积液或心包填塞者应立即行心包穿刺术抽除积液，以解除心包填塞征。抗结核药物的用药原则是用药量足，疗程长和联合用药。急性期三联用药，常用，链霉素1.0 g/d，肌内注射;异烟肼300 mg/d;利福平600 mg/d，或加乙胺丁醇15 mg/(kg·d)。结核活动控制后可改用二联用药。即异烟肼加利福平或异烟肼加乙胺丁醇。在充分抗结核治疗的基础上可考虑短程使用激素治疗，如泼尼松40～60 mg/d，分次服。

2 结果

所收临床36例，经治疗临床治愈6例，好转29例，有效率为93.1%，不治1例。

3 讨论

在急性心包炎的早期，心包的脏层及壁层表面有纤维蛋白、白细胞渗出，无明显的液体积聚，称为纤维蛋白性心包炎;当心包腔内渗出物中液体增多时，转变为渗出性心包炎，液量可多至2～3L，临床上诊断为心包积液。心包炎的渗液可为纤维蛋白性、浆液血性或化脓性。液体可在短时间内大量积聚引起心脏压塞。心包积液吸收良好，则无任何后遗症，如果积液内含有较多的细胞成分及纤维素，则吸收较为困难，可发生壁层和脏层的粘连、增厚，形成缩窄性心包炎。急性心包炎时，炎症可同时累及心外膜下心肌，称为心肌心包炎［2］。心包腔内少量积液并不引起心包内压力升高，血流动力学无变化。当液体迅速增加时，腔内压力升高，当达一定程度时，心脏扩张受限，以致心室血流充盈减少，心排出量随之下降，静脉压升高，造成肝淤血，下肢水肿。当心包腔内积液量过多或积聚速度过快时，则出现心包压塞征。

结核性心包炎起病多较缓慢。起病急者出现发热，盗汗及乏力等结核中毒症状，部分起病缓慢者症状轻，未引起患者注意，求医时出现心包积液。急性期90%患者出现心包积液，而心前区疼痛与心包摩擦音则较少见。血沉加快。急性期心包积液中可找到结核杆菌［3］。结核性心包炎发展为慢性缩窄性心包炎时无发热，盗汗等症状，而突出表现为颈静脉怒张、低血压及脉压小、腹部膨胀、腹水及水肿等。结核菌素试验如PPD、结核菌DNA、PCR检测阳性具有诊断价值。如并发胸腔积液，进行胸膜活检对病因诊断有一定帮助。

在抗结核菌药物未用于临床治疗前，结核性心包炎的病死率可高达80%，其余部分患者虽延长病程数月至数年，最后大多死于粟粒性结核或缩窄性心包炎。使用抗结核药物治疗以来，虽然结核性心包炎病死率已明显下降，但患者使用抗痨药物前的病程、药物剂量、疗程等都对预后起着重大的影响。抗结核治疗是本病最根本的治疗。以能在起病1个月以内开始治疗为最佳，因此早期诊断甚为重要。早期抗结核治疗对预后关系重大。如临床上倾向于结核性心包炎的诊断，应先着手进行抗结核药物治疗，再一面等待其他化验结果。凡患者有大量心包积液，超过l 000 ml，尤其是血性渗液，应首先考虑结核性心包炎的诊断。经内科积极抗结核治疗和心包穿刺抽除积液，大部分患者积液可消失。但少数患者虽经上述积极治疗渗液仍继续产生或反复出现，心影不缩小，而且有静脉压持续升高，有明显血液动力学改变或慢性心包填塞征表现;此类患者最终可能会发展为缩窄性心包炎，应及早进行心包切除术。晚期心包钙化缩窄阶段心包切除术病死率高。

［1］陈灏珠.内科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，315.

［2］毛焕之，杨心田.心脏病学.北京:人民卫生出版社，1995:1171-1185.

［3］陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社，2002:1249-1261.