冯佳梁 李 飞

上海市市东医院神经内科 上海 200438

1 病史摘要

患者，男，54岁，因“视物不清、行走不稳1d”于2011－09－09收入科。既往有高血压史10余年，最高血压220／120mm Hg（1mmHg＝0.133kPa），不规则服药。烟酒嗜好30余年，吸烟20支／d，饮黄酒2～4斤／d。入院时检查：Bp：170／100mmHg，体温36.8°C，脉搏80次／min，呼吸18次／min，谵妄，口齿不清，颈软，双瞳孔直径0.25cm，对光反射存在，双眼居中位，双侧鼻唇沟对称，口角无歪，伸舌居中，四肢活动可，四肢肌张力正常，双侧腱反射（＋），针刺觉及共济运动检查不配合，双侧Babinski征（＋），心肺、腹部检查无殊。入院时急查头颅CT未见异常，EKG正常，脑电图轻度弥漫性慢波、未见波发放。查 ALT、AST 正常，GGT：127.U／L偏高，TBIL、DBIL轻度升高，血氨正常，血常规、肾功能、血糖、电解质均正常，血尿粪常规正常，出凝血时间正常，DD二聚体正常，血气分析正常。考虑脑梗死，予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀抗粥样斑块等治疗，入院当日多次出现发作性神志不清，10～30min后清醒，病人对发病过程不能回忆，发作时无四肢强直、阵挛，无牙关紧闭，瞳孔无放大，对光反射存在，四肢肌张力正常，皮温正常。虽然反复查脑电图未见波，但临床仍考虑为症状性癫，予丙戊酸盐治疗，病情未有明显好转，仍有频繁意识丧失发作，最长时间持续2 h，均无四肢强直、阵挛发生。入院第3天检查：神志清楚，右侧瞳孔直径4mm，左侧瞳孔直径2.5mm，右瞳光敏迟钝，右侧眼睑轻度下垂，右眼内收不能，左眼各向活动可，余脑神经检查正常，颈软，四肢肌力V－级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳。查头颅MRI提示丘脑内侧、中脑导水管周围、第四脑室底及乳头体出现对称性点状异常信号，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，FLAIR序列呈明显增强信号。临床疑诊Wernicke脑病，给予维生素B1100mg／d肌注，同时口服维生素B1片，10mg，3次／d，入院第5天起未有神志丧失发生，入院第10天瞳孔基本恢复正常，右眼球活动改善，共济活动明显改善，入院第30天出院时仅遗留右眼内收稍差，露白0.3cm，其神经系统检查无特殊。出院后1月随访，双眼球活动正常。

2 讨论

Wernicke脑病（Wernicke encephalopathy，WE）是由于维生素B1（硫胺）缺乏引起严重神经系统疾病，国外报道尸检发现WE的患病率为2%～3%，但临床诊断率仅为0.06%～0.13%［1］。通常呈急性或亚急性起病，此病经典表现为：精神症状、眼外肌麻痹和躯干性共济失调。长期饮酒是引起硫胺缺乏，导致Wernicke脑病的最常见原因［2］。此外，可见于剧烈呕吐、慢性腹泻、长期发热、获得性免疫缺陷综合征、镁离子缺乏、胃成形术／胃旁路术、长时间禁食、体质量快速减轻、神经性厌食、再喂养综合征以及长期的静脉内营养、白血病、淋巴瘤、血液透析都可能导致维生素B1缺乏发病。近年来此类非酒精性WE发病率有增加趋势［3－4］。

WE的主要发病机制是：维生素B1是糖代谢中重要的辅酶，当维生素B1缺乏时，丙酮酸脱羧酶与红细胞转酮醇酶活性降低，丙酮酸难以进入三羧酸循环氧化，从而使丙酮酸在体内堆积，造成糖代谢障碍，神经组织供能减少，影响神经细胞及组织的代谢，从而引起大脑内特定区域功能和结构的改变，产生一系列临床症状及体征［5］。

Wernicke脑病在解剖学上的异常主要发生在间脑的室周区、中脑、脑干和小脑的上小脑蚓部［6］。在急性 Wernicke脑病病例中，损害可造成上述部位灰质内出现点状出血、细胞坏死、胶质增生改变，乳头体特别明显［7］，故 Wernicke脑病又称为出血性脑灰质炎综合征。记忆缺失及意识改变与丘脑的背内侧核群损害有关［8］。此病损伤部位较为广泛，但多为中线结构附近。该病例在发病初期表现为频繁的发作意识丧失，考虑病变累及丘脑及网状上行结构。

Wernicke脑病除病理学金标准外，目前尚无明确的临床诊断标准。而临床诊断主要还是依靠：有造成维生素B1缺乏的病因或诱因；典型或不典型的三联症；头颅MRI提示中线结构的对称性异常信号；血生化的改变（如血丙酮酸盐含量增高，硫胺含量减少等）；维生素B1（硫胺索）治疗有效也是该病诊断的有力证据；此外需要排除其他原因引起起的中枢神经系统损害［9］。虽然 WE的“三联征”为诊断该病的重要依据，但具有典型“三联征”的病例所占比例不到1／3［10］，其此类代谢脑病临床发病可以是多种多样，该报道病例，发病早期表现为频繁发作性意识丧失。此外通常还常伴有其他神经系统症状，如植物神经功能症状（眩晕、恶心、呕吐、体位性低血压、多汗等），周围神经病变，及多种内科系统疾病［11］，此时诊断就依赖于临床医生的高度警惕和维生素B1治疗后症状的快速好转。Caine等［12］总结含有以下4条中的2条均应考虑存在 WE：（1）饮食摄人差，主要为维生素B1；（2）眼球运动障碍；（3）小脑功能障碍；（4）精神障碍或记忆力受损。病理诊断仍为诊断WE的金标准，即毛细血管内皮肿胀及小出血灶，可有神经细胞、轴索和髓鞘脱失伴多形性小胶质细胞增生，病变主要分布在乳头体、下丘脑、丘脑内侧、中脑导水管周围、第四脑室底及小脑等处［13］。

Wernicke脑病是神经内科的急症，需要尽早识别，及早使用足量维生素B1治疗，疗程通常1月～1a［14］，因为中枢神经系统几乎完全依赖于葡萄糖以满足其能量需求，而维生素B1是糖利用的几个步骤中必须的重要辅因子。因此，维生素B1缺乏者会造成严重中枢神经系统细胞能量代谢障碍，出现危象，即使起病症状轻微的患者也可能在短时间内快速恶化，所以我们临床医师需要高度警惕。此外需要注意的是，在补充维生素B1前禁用葡萄糖、糖皮质激素，因为葡萄糖会使丙酮酸脱氢酶活性减低，消耗维生素B1；而激素会阻止丙酮酸氧化，加重能量代谢异常，使意识障碍加深［13］。近年来，WE发病日益增多，漏诊、误诊率极高，我们临床医师应该高度重视。

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