芦 钺 郑 义 钦建平 王海涛

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2010年7月临床怀疑冠状动脉疾病、瓣膜疾病或健康体检行多层螺旋CT动脉造影(MSCTA)技术检查的患者760例。其中男性425例，女性335例，年龄28～85岁。

1.2 扫描技术

使用荷兰PHILIPS 64排128层螺旋CT机结合心电门控采集图像，应用双筒高压注射器，以5～5.5 ml/ s注入非离子型对比剂(优维显370)75～85 ml，随后以相同的速率注入35～40 ml生理盐水。扫描参数：管电压140 kV，管电流800 mAs，准直器宽度：20 mm×20 mm，床进动：35 mm，螺距：0.2，常规重建时相75%R-R间期。扫描范围为气管分叉下1.0～1.5 cm至膈下2.0 cm。扫描采用Sure Start模式，触发点置于主动脉根部，阈值设为150 HU。扫描期间患者屏气，扫描时间为6～8 s，扫描过程中同步记录心电图。

1.3 图像处理

采用回顾性心电门控的方法进行R-R间期的重建，重建时相为30%～90%间期，间隔5%，此种方法目前国外应用最为广泛。选取图像质量评分最高的时相进行图像的后处理。运用多协议路由器多平面重组(multiple planar reconstruction，MPR)、曲面重组(curved planar reformaions，CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，容积再现(volumeendering，VR)，仿真内镜(virtual endoscopy，VE)等后处理软件进行图像的重建处理。

2 统计学处理

统计学处理采用SPSS 13.5统计软件完成。计数资料描述采用率或构成比，组间比较采用x2检验或fisher精确概率法。

3 结果

(1)共检出心肌桥患者130例(检出率为17.10%，构成比64.35%)，左前降支心肌桥126例，右冠状动脉2例(如图1所示)，左旋支2例(如图2所示)。

图1 右冠状动脉中段走行于心肌内，长约3 mm左右，局部管腔变窄约50%左右

图2 左旋支远段部分管腔走行于心肌内，长约1.5 cm，局部管腔变窄约40%～50%左右

(2)不同性别者心肌桥检出率的比较：男性患者心肌桥的检出率高于女性患者，心肌桥检出率在男、女性别差异无统计学意义(x2=0.379，P=0.538＞0.05)。

(3)心肌桥与胸闷、憋气等症状的关联：与无心肌桥者比较，有心肌桥者发生胸闷、憋气等症状的患者比例较低，差异有统计学意义(x2=39.215，P=0.000＜0.05)见表1。

表1 心肌桥与胸闷、憋气等症状的关联分析

3 讨论

心肌桥和壁冠状动脉描述的是同一种现象：冠状动脉的某一段或者其分支的某一部分管腔有时行走于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维被称之为心肌桥，该段冠状动脉则被称为壁冠状动脉。心肌桥的临床症状从轻至重表现千变万化，绝大多数单纯心肌桥患者在30岁之前或者终身都没有明显的临床症状和体征。以往研究认为心肌桥是良性的解剖异常。

近来研究表明，心肌桥不是一种良性先天解剖变异，在心脏收缩期受到挤压。许多学者[1]认为心肌桥可引起急性冠状动脉综合征、心绞痛甚至能够导致急性心肌梗死和心源性猝死。国外尸检发现心肌桥的发生率＞50%[2-3]，心外科在冠脉旁路手术中心肌桥的发生率为15%[4]，而用冠脉造影方法确定心肌桥的发生率约为0.5%～16%[5-6]。霍勇等[7]报道，冠脉造影下心肌桥的检出率为0.665%。据报道，在应用4层或16层螺旋CT的研究中，心肌桥的检出率为3.5%～38.5%[8-9]。

本研究发现，130例心肌桥患者均为单一冠状动脉上发生单一心肌桥现象，并且心肌桥多位于LAD中段，分别为49例和38例。因心肌桥多发生在左前降支(本研究显示96.92%)，所以纵深型患者可较显著地影响心功能，产生临床症状。近来有关心肌桥引起心肌退变及动脉粥样硬化相关联、导致急性心肌缺血甚至与猝死相关等均有报道。

不同检查手段对于心肌桥的检出率也各不相同，从0.4%～85%。MSCT冠状动脉成像作为新的影像学检查技术，正在逐步挑战其他检查方法，其空间分辨率高能够实现快速、大范围扫描，在发现心肌桥存在后，可以采用回顾性心电门控对心肌桥中心层面进行R-R间期重建，可以动态观察整个心动周期内该段冠状动脉所处的位置，排除由于呼吸及心脏搏动所致伪影而造成误诊；可以从5%～95%不同时相挑选出最佳的图像进行重建、获取数据。

使用64排128层螺旋CT心脏分析软件MPR能够非常直观的显示壁冠状动脉血管位置及其与邻近心肌的关系；CPR可以精确的测量壁冠状动脉的厚度、在心肌内穿行的长度。进行VR重建，能显示壁冠状动脉段血管纤细，与相邻心肌分界不清，有时可以出现血管中断现象。为临床提供详细的解剖信息与准确的数据资料，对于临床手术方案的制定有重要的指导意义，提高手术治疗的成功率。

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