祝红线 李相生* 王 萍 樊红霞 张红莉

CT增强扫描广泛应用于临床，极大地提高了小病灶的检出率，对疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义。目前，CT增强扫描静脉穿刺时的静脉套管针已取代了蝶式头皮针，但由于患者本身血管条件或配合能力差、医护人员穿刺技术的熟练程度欠缺以及造影剂的速度、浓度和压力的增加等因素，造影剂渗漏现象仍有发生[1]，导致患者的痛苦。因此，造影剂渗漏成为CT增强扫描不可忽视的问题。本研究于2008年3月应用血管外渗探测技术有效地减少造影剂渗漏的发生或降低渗漏的严重程度。

1 资料与设备

1.1 一般资料

2008年3月至2011年5月期间CT增强扫描患者13334例，其中男性6992例，女性6342例，年龄21～88岁，平均年龄为58.2岁。将患者按CT增强扫描时间先后分为对照组832例和试验组12502例。2组患者性别比、年龄、检查部位、造影剂剂量及静脉穿刺部位经差异性检测均无差异性。病例排除标准包括对碘有过敏史、严重心脏、肝脏及肾功能不全者。

1.2 设备和材料

本研究采用Siemens Definition双源螺旋CT；造影剂选用非离子型造影剂碘普罗胺(优维显300 g/ml或370 g/ml)；静脉套管针为苏州生产；选用E-Z-EM公司的EMPOWERCTA9900C双筒高压注射器配合血管外渗探测技术注射造影剂。

2 方法

2.1 操作方法

(1)询问患者的病史，在CT增强扫描前做碘过敏试验，正确细致评估血管情况，根据患者的检查项目选用不同型号静脉套管针穿刺。穿刺成功后用胶布敷贴妥善牢固固定后连接高压注射器装置，用生理盐水进行预注确定局部有无渗漏现象[2]。

(2)在控制面板上设置造影剂的流率与流量。对照组患者在2008年3～5月均采用静脉套管针；试验组在2008年6月至2011年5月常规采用静脉套管针，成功穿刺后妥善固定并在穿刺点的上方平整贴用血管外渗探测附件，连接高压注射器上的电极连接器并将探测器固定在肢体上。

(3)增强扫描结束后卸除血管外渗探测附件，询问患者无不适后拔除静脉留置针，并按压穿刺点5 min，叮嘱患者多饮水，观察患者20～30 min无异常后方可离开。

2.2 评价方法

设定造影剂渗漏程度，按高压注射器显示的注射量，＞50 ml为重度渗漏[3]，＜10 ml为轻度渗漏[4]。

2.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计学分析，计数资料的比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

本研究2组患者造影剂渗漏情况比较结果显示，对照组中有8例发生渗漏(5例轻度渗漏，3例重度渗漏)；实验组有25例发生轻度渗漏，渗漏率明显低于对照组(见表1)。

表1 2组患者对比剂渗漏情况比较

4 讨论

4.1 造影剂渗漏的原因及危害

造影剂渗漏的主要原因是：①穿刺部位的选择不当；②静脉套管针穿刺过程中见回血后停止进针、套管未能全部送入血管；③穿刺成功后留置管的固定不良、增强扫描过程中由于压力大、速度快等因素而导致造影剂的渗漏[5]。

我国对比剂使用指南明确阐述了对比剂外渗的高危人群，如患者自身血管情况差和配合能力差、多次化疗患者受化学药物刺激使血管弹性差易破损、老年人及婴幼儿均容易发生造影剂外渗[6]。造影剂渗漏早期的临床表现为局部软组织肿胀、疼痛，皮肤颜色无明显改变，如早期发现及时使注射系统自动停止注射，局部症状会较轻，患者无须特殊处理。如需处理其方法为：①宜局部冷敷，冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，抑制局部组织细胞活动，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛[7]；②给予50%硫酸镁冷湿敷促使水肿消退，同时抬高患肢促进血液回流，24 h后组织肿胀会逐渐消退[8]。若未能及时处理，发展到局部或附近出现白色斑块，斑块中出现青紫色，皮温低，严重者出现溃疡、皮肤溃烂、继发感染、软组织坏死和间隔综合征[9-10]。

4.2 对照组和试验组造影剂渗漏情况的比较

对照组832例患者常规应用静脉套管针穿刺，注药前手动注入试验量5～10 ml生理盐水确定局部无渗漏后进行增强扫描。发生渗漏者8例，其中5例轻度渗漏，3例为重度渗漏。重度渗漏中的2例患者为多次化疗患者受化学药物刺激后血管弹性差易破损以及操作者注射速率选择不当，在高压注药过程中部分造影剂穿透血管造成外渗。1例重度渗漏为老年患者，由于皮下组织松弛早期的皮下渗漏肿胀难以发现，一旦出现明显造影剂外渗时，再停止注射造影剂为时已晚，造成造影剂的重度外渗。不仅增强扫描失败，而且增加了患者的痛苦。

试验组12502例患者采用静脉套管针的基础上均应用血管外渗探测技术，有25例发生轻度渗漏。其中22例在注入造影剂时血管外渗监测技术注射系统发出语音提示的同时自动停止注射，渗漏液＜10 ml，重新更换注射部位确定无渗漏后顺利注入造影剂。2例老年患者在增强时需上肢的举起，肢体位置的改变使患者不适应，肘关节弯曲使高压注入造影剂不畅，注射系统自动停止注射，调整患者肢体位置，使肘关节充分伸展，顺利完成检查。1例多次化疗的患者因体弱耐受力差未能脱去内衣，衣袖过紧阻碍留置针的注药，导致造影剂局部渗漏9 ml，注射系统立即自动停止注射，协助患者脱去过紧的内衣，更换注射部位，顺利完成检查。血管外渗探测技术的应用，使渗漏发生率下降到最低且造影剂渗漏程度为轻度，渗漏液均＜10 ml。

4.3 血管外渗探测技术的应用

(1)检查前向患者介绍CT增强扫描的流程，耐心讲解增强扫描中的注意事项，介绍药物注入过程中可能出现全身热感现象，不要由此而惊慌不安，更不能在加压注射过程中移动肢体或无意识的抖动[11]。穿刺前充分评估患者的配合能力，劝说患者脱去过紧的内衣换上科室准备的衣物，同时注意保暖；双上肢上举时，放置头侧的体位枕上，尽可能增加患者的舒适度；患者的穿刺肢体侧尽量伸直，对侧手臂托住穿刺肢体肘关节处，避免血管弯曲形成阻力，协助患者做好扫描中的配合。

(2)根据检查要求选择合适的静脉套管针型号，成功穿刺后使敷帖牢固固定，连接高压注射器装置。在低速率进行预注时要仔细观察穿刺点附近有无轻微肿胀，确认患者局部无胀痛症状后可在穿刺点上方平整贴用血管外渗探测附件，接高压注射器上的电极连接器并将探测器固定在肢体上，控制面板显示探测器连接状态正常为：In Range。根据患者不同情况及检查要求在控制面板上设置相应的剂量、速率等参数。提高对比剂的速率会增加图像的对比度，保证图像显示清晰。但对于糖尿病、肿瘤及长期的化疗等易引起对比剂渗漏的高危人群设置速率时以不影响图像质量为前提，通常选用注射低速率(2～2.5 ml/s)[12]。

(3)探测器固定在肢体上时须松紧适宜，在留置针上方固定过紧会使高压注入造影剂时不畅有阻力，使注射系统误报警自动转换到停止状态[13]。

(4)不应因穿刺和预注顺利而忽略血管外渗探测技术的应用。有些患者在预注时无异常，且回血状况良好，使医务人员会因工作繁多而忽略血管外渗探测技术的应用。同时，由于对比剂的快速注入使血管通透性增加、弹性的耐受力减弱而导致对比剂的渗漏。尤其在高流率≥5 ml/s增强扫描中血管外渗探测技术的应用，有效减少了造影剂渗漏的发生[14]。

(5)在注射造影剂时医护人员必须严密观察患者的反应及控制面板上的压力数值，对不同流率形成的压力做到心中有数，保持环境安静，及时听清语音提示内容，一旦异常立即停止注药以防渗漏的发生[15]。

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