姜葵娟 综述 汪和美 审校

(浙江省肿瘤医院 310016)

患者安全是医学领域的永恒课题，也是护理服务的最基本出发点和终极目标[1]。护理人员在护理操作、处置和抢救等各环节和过程中，都会涉及患者安全问题。随着社会的发展和医学模式的转变，患者对护理服务质量提出了更高的要求，及时发现和有效处理护理服务过程中的各类风险，不断提高护理质量，已成为护理管理所面临的新课题。风险管理是一门研究风险的发生规律和风险控制技术的新兴科学，护理风险管理的目的是使护理风险系数降到最低程度，保障患者与护士的安全。因此，有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，必须实施有效的护理风险管理[2]。现将国内外近年来的相关文献报道综述如下：

1 患者安全——全球医疗服务组织的行动

世界各国都开始关注患者安全问题，考虑如何尊重患者，重视患者安全，为患者服务。美国、英国、加拿大、日本和新加坡等国建立了医疗风险监测体系。如美国创建了全国性的“患者安全中心”，制定患者安全标准，倡导患者安全文化，并把患者安全作为医院风险管理的核心内容[3]。加拿大成立国家患者安全指导委员会，提出要求整合全国卫生保健资源，建立患者安全系统，创建患者安全协会，以改善患者安全的建议[4]。英国成立国家患者安全中心(NPSA)，建立国家不良事件和近似差错分析处理系统[5]。

2007年5月，WHO启动了“患者安全九项措施”，即:①书写读音相似的药名；②患者识别；③交接患者时的沟通;④确信操作规程和所选躯体部位正确无误；⑤控制高浓度电解质液体；⑥确保医疗全过程给药正确；⑦避免导管和置管的错误连接；⑧使用一次性注射器；⑨注意手部卫生，防止医源性感染。鼓励成员国实施这九项措施，通过重新设计医疗规程，为患者提供更安全的服务[6]。

2 护理风险管理与患者安全

护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性，患者安全是在医疗过程中对于引起的不良结果或损害所采取的避免、预防与改善措施，是患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[7]。它包括了一切护理缺陷和一切隐患。2.1 国内外常见的护理风险 医疗风险无处不在，任何临床活动，甚至是极其简单或看似微不足道的临床操作都带有风险[8]。根据风险是否对患者造成损害分为直接风险和间接风险两大类，直接风险来自于护理人员，如给药问题、抽血问题、住院期间发生压疮等；间接风险来源于后勤支持系统，如保安安全管理、医疗设施安全等[9]。国际医院联合评审委员会高级顾问Helen Hoesing博士在中华护理学会第二届护理学术年会的报告中提到国际医院2009年安全事件的类型和发生率分别为：错误的手术部位13.0%，自杀11.9%，术中、术后并发症10.9%，延迟治疗8.4%，用药错误8.1%，患者跌倒6.4%，意外的异物留置5.0%，袭击/强奸/杀人3.8%，围生期的死亡/功能丧失3.1%，约束中患者死亡或受伤3.0%。国内朱兰坚[10]报道，压疮是主要安全隐患事件，跌倒与坠床分别位列第二、三位，随后是猝死、自杀、烫伤，说明这些事件是临床护理中患者的高发隐患。

2.2 护理风险的相关因素分析[10-13]

2.2.1 护理人员的配置不到位，护理梯队结构不合理 65.4%的护理人员认为工作负荷重，因编制不足导致护理人力资源缺乏，一些经验不足的护理人员被推上需要更高能力、更多经验的岗位，加上非护理工作占了一定比例等，致使护理不安全因素增加。

2.2.2 护理人员责任心不强 60.7%的护理人员认为责任心不强是影响护理安全的主要因素。由于长期超负荷工作，使护理人员身心疲惫，缺乏工作热情，没有爱伤观念，出现言语、护理行为的不当或过失；各项医疗护理规章制度执行不力，如“三查七对”制度落实不严，造成给药错误等不安全后果。

2.2.3 护理人员专业技术水平低、工作压力大 50.8%护理人员认为存在护理理论技术水平及工作经验不足的问题，表现为理论与实践的脱节，经验积累不够，尤其对患者病情变化初期不能及时认识，应急能力不够，甚至延误了抢救时机。57.4%的护理人员认为工作压力大，主要来自医生的频繁医嘱、患者的维权意识不断增强等。

2.2.4 护患之间缺乏有效沟通 调查显示，65%的护理纠纷是由于护理人员语言使用不当所引起的。

2.2.5 管理因素 医院人力资源配置不当，规章制度不健全，管理监督不到位，管理者对护理工作各个不安全环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力，对护理人员缺乏有效的职业道德教育等护理安全隐患发生的因素。

2.2.6 患者因素 患者疾病进展的复杂性、多变性是造成护理风险的重要因素[14]，如高度过敏体质患者，在应用药物时发生过敏反应的危险。患者的就医动机和行为对疾病转归有重要影响，若患者有冒险行为、不健康的生活方式或采取不合作的态度，医疗护理过程的风险将会增加[15]。

3 护理风险防范措施

3.1 健全和完善护理管理制度，确保患者安全 医院要实行三级管理责任制，成立由业务院长、护理部、护士长组成的护理安全管理委员会，加强基础质控、环节质控和终末质控。狠抓关键环节，即关键患者、关键制度、关键时间、关键人员、关键部门。建立多方位、多途径、多视角的严密监控系统等护理风险管理机制，进行持续质量改进，提高护理人员的责任意识及防范护理风险的意识和能力，提高护理质量，确保患者安全[2]。

3.2 倡导无惩罚的汇报制度，加强安全预测管理 成立护理安全委员会，制定护理风险和护理过失呈报流程，倡导无惩罚的汇报制度，鼓励各病区及时如实上报。针对有关事件对上报事件的个人或病区不惩罚，甚至给予加分，便于护理安全委员会及时发现护理安全隐患，并根据情况及时讨论，采取切实可行的防范措施。

3.3 重视安全教育，强化安全意识，建立新型的护患关系 护理风险管理的核心在于提高护理人员素质，确保患者安全。如通过不断识别护理工作中现存的和潜在的风险，将已发生的风险事件作为风险教育素材，利用它向职工进行风险意识教育，吸取教训，防患于未然。同时，建立良好的护患关系和护理风险预告制度，维护患者知情同意权，并实施签字认可制度，使护患双方共同承担起生命和健康的风险，建立抵御风险的共同体[16]，提高患者满意度。

3.4 加强护理人员理论与实践的培训 医疗新技术、新业务的开展，加之患者疾病的复杂性、特殊性、多变性等原因，加强对护理人员进行规范化培训、继续教育培训及护理“三基”训练，加强技术操作训练，熟练掌握急救技术及各种仪器的使用，提高护理人员应急能力，培养处理问题的能力，可以增强护理人员的责任感和诚信度，提高其防范护理风险的意识和能力。

4 面临的机遇与挑战

4.1 如何合理配置护理人力资源 患者住院的原因在于需要治疗和照护，但是我们究竟需要多少护理人员才能达到患者安全照护的目标呢？这是一个值得研究的问题。首先我们要明确护理人员所做的工作，回顾那些并不属于护理工作的活动，每个科室中每名患者需要的基本护理时数是多少？然后重新设计工作流程，取消那些非护理职责的工作，增加属于必要的护理职责范围内的工作，合理分配人力资源，确保患者安全。对于如何合理分配人力资源是护理人员一个新的研究课题。

4.2 如何建立护理不良事件系统报告体系 我国医院在处理护理过失或事故时，都采取比较消极的态度，缺乏主动报告和系统报告体系。护理人员处于阻止和报告差错的防御第一线，建立一个受保护、不被谴责、轻度和免于惩罚的环境，将有利于更准确地弄清护理过失或事故的范围和性质。对已发生的过失和事故在医院内行系统分析，以便吸取教训，尤其是在护理过失或事故的认识中，将“险些酿成事故”作为一个重要方面来分析和对待时，自愿和主动地报告护理过失将更具有重要意义。如何建立和完善护理不良事件系统报告体系，是护理人员面临的又一个新的课题。

4.3 如何建立和完善护理风险预警与监测体系 护理风险的预警是护理风险管理的核心和关键，通过护理风险预警系统，实现医院护理风险的准确识别和及时呈报，为医院预防和解决护理风险、减少风险事件带来的损失、保证医院正常运行提供重要保障[17]。护理风险预警系统的建立，应在各级医疗机构的积极参与下，配合政府的宏观调控来更好地完成。但考虑到我国现有的国情和医院的发展水平，建立较为完善的护理风险预警系统还需要较长的时间[18]。尤其是如何建立及时、有效的护理风险监测预警体系，对护理人员来说完全是一个崭新的课题。

综上所述，患者安全管理不仅需要提高护理人员的责任心和技术操作水平，良好的安全教育、合理的人力配置、完善的安全管理体系和工作制度都有助于保证患者安全，达到安全管理的效果。

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