马学雷 耿守科 毛英华

(山东平度市第三人民医院 266753)

外伤性蛛网膜下隙出血(TSAH)引起的脑血管痉挛又称外伤性脑血管痉挛，尚未引起广泛注意，但其已成为影响颅脑损伤患者治疗效果和预后的重要因素之一。本文回顾性分析我院2003-2009年收治的外伤性蛛网膜下隙出血93例的病案资料，探讨其临床特征及尼莫地平的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组93例，男性60例，女性33例；年龄9～81岁。单纯性TSAH 38例(40.9%)，其中脑血管痉挛9例；复合性TSAH 55例(59.1%)，其中脑血管痉挛26例。入院时均行CT扫描，24～72h后复查率超过80.0%，2～3周65例(69.9%)再次复查；伤后4～7天经颅多普勒超声仪(TCD)检查66例(71.0%)，腰椎穿刺检查47例（50.5%）。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：13～15分18例(19.4%)，发生脑血管痉挛2例；9～12分46例(49.5%)，发生脑血管痉挛8例；6～8分19例(20.4%)，发生脑血管痉挛16例；3～5分10例(10.8%)，发生脑血管痉挛9例。

1.2 治疗 全组患者在入院24h后给予脱水治疗(甘露醇/甘油果糖)，中线移位不明显者2天后行腰椎穿刺、血性脑脊液引流。予以手术治疗15例(16.1%)，尼莫地平治疗52例(55.9%)，高压氧治疗74例(79.6%)，以及其他如抗癫痫、物理降温及对症支持治疗。

1.3 结果 单纯性TSAH：18例应用尼莫地平后全部改善；余20例经脱水等治疗改善12例，不变(或加重)8例。复合性TSAH：34例经尼莫地平治疗后改善、不变(或加重)、死亡数分别为22例、9例、3例；余21例经脱水等治疗后改善、不变(或加重)、死亡数分别为8例、6例、7例。

2 讨论

2.1 外伤性脑血管痉挛的发生机制 主要涉及血管活性物质、机械性刺激和炎症反应三方面。血管活性物质及神经递质包括花生四烯酸代谢产物、血管紧张素Ⅱ、血管加压素、氧自由基和脂质过氧化物、血小板活化因子、一氧化氮(NO)、降钙素基因相关肽、内皮素等。脑外伤所致蛛网膜下隙出血的血液直接流入蛛网膜下隙刺激血管，或血细胞破坏产生血管收缩物质(包括5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和氧合血红蛋白)，从而产生脑血管痉挛，使其供应的脑组织发生缺血，甚至导致脑梗死。外伤性蛛网膜下隙出血导致精氨酸血管紧张素、血管紧张素Ⅱ、凝血酶等物质升高。通过动员细胞内钙离子及内皮细胞内蛋白激酶C，引起内皮素1(ET-1)释放。与脑血管平滑肌的ET受体结合，激活磷脂酶C造成磷脂肌醇降解，且通过增加细胞内游离钙离子导致血管平滑肌收缩。血管内皮细胞和周围神经末梢释放NO，通过激活肌细胞内鸟苷酸环化酶导致环磷酸鸟苷(CGMP)增多，引起平滑肌松弛。此外，NO还介导其他血管紧张因子活性，并对抗去甲肾上腺素等血管收缩物质的部分活性，抑制血管收缩。脑外伤患者NO浓度低于正常人，原因可能是CGMP累积、氧合血红蛋白及其他亚铁血红蛋白破坏血管内皮细胞，抑制NO合成。同时，氧合血红蛋白直接作用于血管基层与NO紧密结合，阻止NO进入平滑肌细胞。

2.2 外伤性脑血管痉挛的危险因素 在本研究中复合性TSAH、GCS＜9分者中发生脑血管痉挛明显增多。单纯性TSAH在女性(有偏头痛史)伴侧裂池积血者脑血管痉挛明显增多，复合性TSAH在颅底骨折、糖尿病患者中明显增多。分析原因：在TSAH患者中，出血量越多，释放的血管活性物质越多，引起的炎症反应越重，若出血存在于侧裂池中，容易导致大脑中动脉及其分支发生痉挛；中、后窝颅底骨折易导致基底池出血，致使池中血管发生痉挛；偏头痛的女性患者脑内血管存在易痉挛性因素，在TSAH中更易发生脑血管痉挛。

2.3 重症颅脑损伤后脑血管的病理生理 脑外伤后脑血流动力学分为三期：低灌注期(伤后当天)，充血期(伤后1～3天)，脑血管痉挛期(伤后4～14天)。我们发现，伤后2～3天出现脑血管痉挛症状，两周后症状逐渐恢复正常，其临床表现与外伤后脑血流动力学是相符的。

2.4 尼莫地平作用 尼莫地平是一种钙离子通道阻断药，能有效组织钙离子进入细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛的目的，具有很高的亲脂性特点，可通过血脑屏障，用于蛛网膜下隙出血治疗时，脑脊液中的浓度可达12.5ng/ml。此外，尼莫地平还具有保护、促进记忆和智力恢复的作用，能提高脑组织对缺血、缺氧的耐受性，改善病灶周边缺血脑组织的代谢功能。