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腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜15例

2012-01-22张建成李红光孙培春翟保平

中国医药科学 2012年18期
关键词:泼尼松脾脏韧带

张建成 吴 刚 李红光 孙培春 翟保平

河南省人民医院普外科,河南郑州 450003

近年来,腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)已在一些医院开展。腹腔镜脾切除术具有伤口美观,手术创伤小,出血少,恢复快等优点[1]。2005年9月~2010年9月,笔者对15例内科药物治疗无效的特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)患者开展了腹腔镜下脾脏切除术治疗,取得了很好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共15例,年龄9~35岁,平均(18.5±8.45)岁,其中男6例,女9例。所有患者均符合ITP诊断标准,均经血液科正规治疗,足量免疫抑制剂及类固醇皮质激素(泼尼松30~80 mg/d)治疗无效,血小板计数一直少于50×109/L,其中11例一直少于20×109/L。手术开始前均静脉滴注氢化可的松200 mg。

1.2 方法

给予全身静脉麻醉,右侧斜卧位,手术方法与Szold的方法相似[2],4孔法切脾。取脐左侧3 cm处10 mm戳孔为腹腔镜观察孔,气腹压力维持12~14 mm Hg。探查腹腔,注意脾门及大网膜等区域有无副脾存在,如有则需要一并切除。腹腔镜下用超声刀依次游离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带,再游离脾胃韧带及胃短血管。暴露脾门,逐步分出脾动脉及脾静脉各分支,分别用夹扣夹闭切断,或用腔镜直线切割闭合器Endo-GIA离断脾蒂,注意保护胰尾,切下脾脏。术中应注意创面止血。切除的脾脏放入无菌塑料袋,扩大主操作孔至2~3 cm,将塑料袋口拖出,卵圆钳夹碎袋内的脾脏组织,逐块取出脾脏。引流管一根置脾窝。所有患者均于术后2 d连续给予氢化可的松静滴,后根据病情给予20~30 mg泼尼松口服维持。

1.3 疗效评价

参考Wani NA等[3]报道,确定脾切除术治疗ITP的疗效指标为:完全显效:术后2个月血小板计数>100×109/L;部分显效:术后2个月血小板计数(50~100)×109/L;无效:术后血小板计数<50×109/L。

2 结果

15例ITP患者LS手术均获成功,术中失血30~120 mL;手术时间60~150 min;住院时间6~9 d;术后48 h腹腔引流量60~180 mL;术后无其他并发症者,第2天可进流质饮食。血小板计数在术后当天均有明显改善,出院前均上升至100~300×109/L。无并发症发生。15例患者获随访12~60个月。术后2个月完全显效12例,部分显效1例,总有效率为86.7%(13/15)。术后1年完全显效10例,2例部分显效,总有效率为80.0%(12/15)。

3 讨论

脾脏是血小板清除和产生抗血小板抗体的主要器官。脾脏切除术成为治疗ITP最有效的方法之一,术后1年总有效率>70%[4]。脾脏切除术治疗ITP的适应证主要是激素无效型和激素依赖型难治性ITP。腹腔镜脾切除术因为极大地减轻了手术创伤,近20年来在临床上逐步开展,已被认为是血液病脾切除的“金标准”[5]。腹腔镜脾切除术与传统开腹脾切除术相比有着非常明显的微创效果,但由于脾脏解剖位置的特殊性,质地很脆,病理脾脏过度增大,血管增粗迂曲,腹腔镜技术的难度大,术中操作和暴露有一定的难度。所以它是一个技术难度较高、风险较大的手术,须给予足够的重视。

激素无效型ITP患者术前血小板计数大多很低,术前使用丙种球蛋白或甲基泼尼松龙大剂量冲击治疗,血小板计数很难提升到50×109/L。笔者术中使用超声刀或结扎束(Ligasure),依解剖层次锐性处理脾脏周围韧带和血管,创面基本不渗血,术后引流量很少。腹腔镜脾切除术要求术者有丰富的腹腔镜经验和精确的解剖学理念,在术中一般先分离脾下极的脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带,再游离脾胃韧带及胃短血管,必要时胃短血管可以用Endo-GIA闭合切断。动作轻柔,防止损伤胰腺、结肠、胃壁或撕裂脾包膜。脾蒂大血管处理有两种方式,笔者更常采取分离脾动脉和脾静脉各分支,用Hamlock夹闭血管近端,钛夹夹闭远端逐个切断。另一种方式是用Endo-GIA直接离断脾蒂。在脾门、胰尾、大网膜等部位注意有副脾存在。据统计14%~30%的患者合并副脾存在,残留会导致疗效欠佳或疾病复发,需一并切除。术中如果出现不能控制的大出血,要及时中转开腹手术,保证手术安全。

手助腹腔镜脾切除术易于控制意外出血,易于发现副脾,手术安全性增加,方便取出标本,但较非手助的腹腔镜手术创伤加大,增加住院时间和切口延迟愈合的风险,美容效果差。非手助腹腔镜脾切除术具有美容效果好,术后康复快,住院时间短等优点。建议年轻的ITP患者尽早行腹腔镜脾切除术,以避免长期使用激素引起的副作用。本研究显示腹腔镜脾切除术治疗ITP是安全可行的。

[1] Shimomatsuya T,Horiuchi T.Treatment of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura comparison with open splenectomy[J].Surg Endosc,1999,13(6):563-566.

[2] Wani NA,Parray FQ.Therapeutic splenectomy in immune thrombocytopenic purpura [J].World J Surg,2000,24(1):92-94.

[3] Bresler L,Guerci A,et al.Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: outcome and long-term results[J].World J Surg,2002,26(1):111-114.

[4] Cordera F,Long KH,et al.Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura:clinical and economic analysis[J].Surgery,2003,134(1):45-52.

[5] Rescorla FJ,Engum SA,West KW,et al.Laparoscopic splenectomy has become the gold standard in children[J].Am Surg,2002,68(3):297-301.

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