杨小强吴永佩

（1卫生部医院管理研究所药事管理研究部，北京 100035；2中国医院协会药事管理专业委员会）

抗菌药物临床应用监测与评价

杨小强1，2吴永佩1，2

（1卫生部医院管理研究所药事管理研究部，北京 100035；2中国医院协会药事管理专业委员会）

促进抗菌药物的合理使用，提升药物治疗水平，必须加强抗菌药物的临床应用管理，增强监测力度。医疗机构应对本机构抗菌药物临床使用情况进行定期的、系统的调查与应用评价，获取客观、科学的数据资料，有助于了解和掌握其抗菌药物临床应用的实际情况和趋势，进行正确的干预与评估，促进药物合理使用，提高医疗质量，提升抗菌药物临床应用的管理水平。本文就抗菌药物临床应用调查与监测基本步骤、药物临床使用的数据汇总分析、评价与监测的具体方法进行详细阐述，以期对我国抗菌药物管理工作改进提供参考。

抗菌药物；治疗应用；监测与评价

医院机构抗菌药物临床应用调查与监测可以多种方式和手段，通过临床应用或药品购入数据收集、分析，找出规律性的问题，提出改进或改善措施。一般主要有4种：①数据汇总监测法：包含的数据不是患者的个体信息，收集起来相对容易。这类方法包括ABC分析法，关键的、基本的、非基本的药物（VEN）分析法和限定日剂量（DDD）法，用于确定药物使用中普遍存在的问题。②药物指标监测法：收集患者个例的数据，但常常不能包括足够的信息以确定药物的使用是否与诊断相符。数据可以由非处方权人员收集，可用于确认药物使用和患者治疗中存在问题的范围，还可以用于评估对特定问题进行干预的效果。③定性监测法：是指如小组专题讨论、深入访谈、对问题进行结构性地观察和调查问卷等，对确定问题产生的原因非常有效。④药物应用评价监测法：是一个依据标准对药物使用情况进行持续不断评价的系统，将有助于确保患者个体的合理用药，这种方法包括了对患者个体数据的详细分析[1]。

1 抗菌药物使用情况调查与监测步骤

医疗机构在进行药物使用情况调查前，应根据医疗机构规模、门诊与住院工作量及抗菌药物使用特点，确定抗菌药物使用情况的数据来源和汇总方法，制定监测方案与具体实施办法。

1.1 综合调查以确定问题所在

通过初步调查应该确定不合理使用抗菌药物的一般情况，所用方法主要有2种：

1.1.1 数据汇总法 使用的数据并不是患者的个体数据；这些数据是用于药物使用调查以外的常规数据，如药品购入数据、库存药品数据、门诊和住院患者的药品使用量等，依据这些汇总数据可以概括地反映本机构药物使用的总体使用情况。

1.1.2 指标调查法 所用数据为患者的个体信息，如门诊或住院患者用药信息，处方者用药的适宜性。所收集的数据专门用于调查、监测药物临床使用情况，但所收集的这些信息仍不足以对每个病例做出药物使用是否与诊断相符的判断。此类数据可以由经过培训的人员收集，而不一定是医师、药师或护士。

1.2 对特定问题进行深入调查与评估

一旦确定不合理用药的范围，即本机构临床用药的现状和存在的问题，确定专项评估和监测的范围与内容，对特定的某种或某类药品临床使用的适宜性进行专项监测与评估，也可对特定的某种疾病的药物治疗的合理性进行专项监测与评估，通过专项深入的调查、分析、评估，确认某种或某类药品或者某种疾病临床药物治疗中存在的问题、范围、影响程度和产生的原因、解决或改进的意见等。这类的专项调查与监测包括：

1.2.1 专项处方或用药医嘱点评 监测评估特定药物或者特定疾病的药物治疗是否与诊疗指南相符。

1.2.2 定性方法 用于确定药物使用中存在问题的原因，只有了解明白这些原因才可能制订有效的策略，以改变、改善存在的问题与不足，提升临床药物治疗水平，提高医疗质量。

1.2.3 药物利用评价（drug use evaluation，DUE）是专指对药品处方、调剂、给药及其治疗适宜性进行科学客观的评估。DUE的目的是力求实现临床用药的合理性。这种合理性不仅指从医疗方面评价临床药物治疗疾病的疗效、安全角度，还指应从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会和经济效益。

1.3 制定与落实改进措施、达到持续改进的目的，并对其进行评价

根据调查与监测的结果，制定相应策略，认真组织实施，以减少药物不合理使用的情况，保障患者的用药权益。并对改进措施和持续改进落实情况进行评价。

2 药物临床使用的数据汇总分析、评价与监测

数据汇总分析可以使用ABC分析、治疗类型分析、VEN分析以及DDD比照分析[1]。药物使用的汇总数据可以经医疗系统内部的多种渠道获得，包括药物采购记录、药物储备记录、药品库存和分发记录，错误用药记录以及严重药物不良反应（ADR）记录等。

2.1 通过汇总有关数据，获得相关的各种信息

2.1.1 所使用某种药品或某类药品的成本 如：哪个药或哪些药品最贵；哪种或哪些药品花费最多；哪种药物治疗方案最昂贵；用于某种药物或某类药物经费预算百分比等。

2.1.2 药品用量（按剂量单位计算，如片剂、注射剂） 最常用和不常用的药品分别有哪些；根据病历记录，药物的实际消耗量是否与预期值相符；某种或某类特定药品的人均使用量。

2.1.3 治疗替代药品的使用情况

2.1.4 ADR和用药失误或称用药错误（medication error，ME）发生率 ADR是指药品在应用于人的预防、诊断、治疗疾病或者调节生理功能时，在正常剂量情况下出现的有害的反应。ME是指医务人员、患者或消费者在使用药品时出现的任何可以防范的用药不当或错误或者给患者造成伤害的事件。

2.2 调查与监测方法

2.2.1 ABC分析法 ABC分析是对年度药物消耗量和金额进行分析，以确定各种药品或者各类药品使用量和金额各所占比例进行分析、排序、评估。ABC分析、排序后，还应对单个药品进行检查，以鉴定重复用药、本机构《药品处方集》和《基本药品供应目录》以外药品使用品种和使用率，以及有更经济的等效治疗方法的贵重药品的使用情况。

其主要优点就是它可以确定大多数预算用于何处，用于购买哪些药品；主要的缺点就是不能在不同疗效的药品之间进行比较。

2.2.2 治疗类型分析法 在ABC分析的基础上，治疗类型分析可以用于鉴定消耗最多、开支最大的治疗种类。如果结合发病模式，则可以指示潜在的不合理用药情况。鉴定过度使用的药物以及消耗量与某种疾病病例数不相符合的药物，有助于管理部门在治疗种类中选择性价比最高的药物以及采用备选药品作为治疗替代品。

分析过程与ABC分析类似，具体步骤：

①按ABC分析的前3步作出所有项目消费量和金额列表。

②按照相关的药品目录或分类目录，将每种药物归入相应的治疗类别。

③将列表按治疗类别重新排序，并累计每个类别的百分比，以便鉴定占用开支最大的治疗类别。

与ABC分析结果相似，少数高成本治疗种类占据了开支的大部分。可以对每个高成本治疗种类进行更深入的详细分析，以鉴定成本较高的药品和性价比较高的备选疗法。

2.2.3 VEN分析法 VEN分析是一种设定采购药品和保持库存优先权的主要方法。根据药物对健康的影响，将其划分成关键、必需和非必需3类。ABC和治疗类型分析只能对有相似功效或活性的药品进行比较，而VEN分析则可以对不同功效的药品进行比较。

2.2.3.1 关键药物（V） 对于拯救生命、提高生活质量或提供基本医疗服务至关重要的药品。

2.2.3.2 必需药物（E） 对不太严重但很重要的疾病有效，但不一定对提供基础医疗服务有关键作用。

2.2.3.3 非必需药物（N） 用于轻微的或自限性疾病。可以是处方药也可以不是，有效也可能无效，是库存药品中重要性最小的一类。

完成VEN分析后，还应比较ABC和VEN分析的结果，以确定在次要药品中是否还存在支出相对较高的情况。尤其要尽力去除存在于ABC分析中高成本/高消耗量的A类中的“N”药品。

2.2.4 DDD法 DDD为药物主要适应证的成人平均日维持剂量，是由挪威奥斯陆的WHO药物统计方法合作中心针对全球而制定的。

2.2.4.1 DDD法可以将获得的产品数量资料 （如粒、片、支、瓶）进行转化和标准化，成为临床药品使用的粗略估计值，如每日剂量数等。DDD是基于成人的平均维持剂量制定的，用于儿科时可进行适当的调整。对于固体口服制剂，如片剂和胶囊，药物推荐剂量的单位可采用毫克，而对于口服液或注射剂，则可采用毫升。将从药品存货记录或销售统计中得到的合计数量转化成每日剂量，则可以粗略估计出某种药物采购、分发或消耗的潜在治疗日为多少。可以用下列指标进行比较：①药品消耗评价：每1 000名成人住院患者每天消耗的DDD数量。②医疗机构药物使用情况评价：每100张病床(100床日)每天消耗的DDD数量，例如，对阿莫西林的计算表明，2002年每1 000名住院患者每天的消耗量为4DDD，这提示在任何的1天中，每1 000名患者中，有4个成年人接受每日1 g剂量的阿莫西林。若庆大霉素使用情况的计算结果为每100床日2DDD，则提示医院里每100个病床日中，每日有2名患者接受240mg的庆大霉素。确定的阿莫西林的DDD为1 g，而庆大霉素为240mg。这种解释是假设每日处方剂量（开给患者的实际处方量）与限定日剂量相同，虽然事实上这种情况并不存在。

DDD单位可以用来在相同治疗组中比较不同药品的消耗数量情况，这些药物可能疗效相似，但药品剂型、剂量不同或者用于不同的治疗组。可以随时比较药品的使用情况以达到监控用量目的，同时可以衡量管理部门干预措施的影响从而改善药品使用。另外，还可以用这种方法比较不同地区或医院的药物消耗情况。每个DDD成本也可以用来比较同一治疗组中不同药物的治疗成本，包括临时性使用的药品，如止痛药和抗高血压药。

2.2.4.2 DDD分析法的要点 DDD是一个在制造商推荐、发表的药物试验结果成人日维持剂量、专家意见以及在遴选的国家临床实践结果基础上按照惯例建立的计量单位。用于患者的实际处方用量可以根据具体疾病和当地的指南而有所变化。在这种情况下，提出了处方日剂量（PDD）的概念，通过概括样本处方，再按照计算DDD的方法将其转化为容易利用的综合数据。当实际的PDD与DDD有显著差异时，必须首先了解其原因和潜在的问题，然后才能正确解释调查发现。

DDD提供了一种与药物价格和配方无关的计量单位，从而可以估计药物消耗的趋势，并在不同群体和医疗保健系统之间进行对比。

目前还没有建立局部用药物、疫苗、全身/局部麻醉药品、造影剂和过敏原浸出物的DDD值。

在有可靠的药品采购、库存和销售数据记录时，才能应用DDD计算单位。医疗机构的住院患者使用抗菌药物的情况（病历）调查、门诊处方抗菌药物使用情况和全年不同阶段住院患者抗菌药物使用消耗情况［消耗量、使用金额、DDDs（DDD数）和使用强度］，相关数据的统计分析，以及对医疗机构临床用药情况的综合评价分析，得到相关药物临床使用数据资料。

2.4.2.3 DDD法调查监测的主要内容 ①住院患者抗菌药物使用情况（病历）调查（分非手术和手术组），通过对住院患者用药病历的调查统计分析，统计出抗菌药物使用率和联合用药率；通过对其用药情况的分层综合评价，统计出住院患者用药合理率。②门诊处方抗菌药物使用情况调查分析，通过对某一日100张处方的调查统计。③年度（或季度）住院患者抗菌药物使用情况调查，经过统计得出住院患者抗菌药物使用消耗量 （DDD数）和使用强度[DDD数/(100人·d）］和品种数等。

抗菌药物消耗量（DDD数）和使用强度[DDD数/（100人·d）］是目前比较流行，且在国际上广泛采用的一种用于研究药物使用消耗情况的参数。DDD数是指某一药品实际消耗（或使用）的DDD数；某类药物的DDD数为这类药物中各个药品的DDD数累计得出；依此类推可以得出一类、某些或全部，或指定范围内药物DDD数。使用强度[DDD数/100人·d））］是每100人1天中消耗的DDD数，即使用强度[DDD数/100人·d）］＝［DDD数/同期收治人天数］×100。

2.3 DUE

DUE是一种持续不断的，系统的和标准化的药物应用评估系统，可以帮助确定药物应用的合理性（在患者个体的水平上）。如果认为治疗方法不合理，将需要对医务人员或患者采取优化治疗的干预措施。DUE对特定药物或者特定疾病，是标准化的，因此它可以用来评价实际的处方，调配和使用药物（适应证、剂量、用法、药物相互作用等）的过程。

2.3.1 DUE的目的 其目的是促进优化药物治疗，保证临床药物治疗符合现行药物治疗标准。其他还包括：建立药品遴选办法和药物临床治疗指南（标准）；评价药物治疗效果；明确药物使用过程中的责任和作用；控制药品支出；预防与药物相关的问题发生，例如药物治疗失败，适应证不适宜、用量不适宜、用法不正确、严重ADR以及非处方集药物的使用等；确定需要进一步收集信息的领域以及对医务人员进行再培训的领域。

一旦明确主要的问题（药物数据的综合指标分析、医疗机构药物治疗指标、药物质量与临床使用研究、其他有关的药物利用研究、或者药事管理与治疗学委员会成员的建议等），即可迅速建立DUE系统。

2.3.2 DUE的步骤 以抗菌药物利用评价为例，首先要建立和实施抗菌药物利用评价的程序。确定责任人，组成多学科的专家小组，对于医院抗菌药物利用评价过程进行监督和指导。要有实施计划，在1个年度中，列出哪些抗菌药物或者临床应用状况需要进行DUE研究。

第2步是确定评价的目标以及所需评价的范围。范围可以很广泛，也可以侧重于某一个具体的问题。如：汇总数据分析所显示的用于预防和治疗用量大、价格昂贵的抗菌药品；抗菌药物敏感性报告所提示的抗菌药物选择的错误；患者记录表，严重ADR报告所提示的某种特定抗菌药品的不合理使用（适应证、给药途径、剂量、使用方法）等。

第3步是建立DUE的标准。包括正确使用抗菌药物的各个方面，应当在医疗机构的抗菌药物治疗指南或现有国家或地方的指南、其他相关文献、或公认的国际及地方专家的建议基础上建立的规范或标准。其可信度以及被接受的程度取决于DUE标准是否来源于可信的循证医学资料及已经经过处方者的讨论、并取得共识。

第4步为收集数据。数据采集可以是回顾的方式，通过患者的病历或其他记录收集数据，或采用前瞻的方式，在药品准备或调配过程中进行。回顾性的数据收集方式更加迅捷，并且最好远离患者服务区域和各种干扰。而前瞻性的方式好处在于评估者可以在药品配置的过程中随时干预，以避免药品剂量错误、适应证、相互作用或其他错误，例如在某些药房所使用的计算机系统，当药师输入电脑的患者数据不符合已经建立的标准时，电脑系统可以随时警告并提出改正的要求。这种系统同样可以为回顾性调查研究提供数据库。

数据必须来自于医疗机构的患者记录表及处方记录的随机样本。通常由药学专业技术人员来选择，也可以由护士或者病历记录者选择。每个医疗机构至少需要收集30或50个临床常见病例的数据。

第5步是数据分析。收集到的数据按照DUE标准制成表格，计算和总结符合每条标准要求的百分率。按季度将正在进行的所有DUE项目向医院药事管理与治疗学委员会汇总报告。

第6步是向医师反馈结果和制定持续改进措施。医院药事管理与治疗学委员会接到报告后应该对结果进行合理性、准确性评估；通过信件、专题学术讨论或讲座、时事通讯、面对面讨论等各种方式将评估结果反馈给处方者或调剂者或给患者用药者（护士）；实施纠正抗菌药物使用问题的干预措施，如在职教育、建立制定处方限制条件，修改处方目录或处方手册，修改临床标准治疗指南等。

第7步是后续追踪。在抗菌药物应用评估过程中，后续措施是保证不合理使用问题得以适当解决的关键。如果没有对干预措施进行评价或者药物使用问题没有得到解决，药物应用评估就毫无意义。因此，抗菌药物应用评估工作需要定期加以评价（至少1年1次），对使用没有显著影响的DUE，需要重新设计，以改善临床抗菌药物不合理使用。如果后续追踪做得好、做得持久，处方者、调剂者、给患者用药者在知道自己今后还会面临评估时，可能会在各方面改进其行为方式。

3 结语

细菌耐药已成为严重的公共卫生危机，新型抗菌药物不可能随时满足临床耐药菌感染治疗的需求，合理应用抗菌药物才是被充分证明有效的办法[2]。促进抗菌药物的合理使用，提升药物治疗水平，就必须加强抗菌药物的临床应用管理，增强监测力度。医疗机构应对本机构抗菌药物临床使用情况进行定期的、系统的调查与应用评价，获取客观、科学的数据资料，有助于了解和掌握其抗菌药物临床应用的实际情况和趋势，进行正确的干预与评估，有针对性地制定相关措施与持续改进办法，提升抗菌药物临床应用的管理水平，维护患者用药权益，提高医疗质量。

[1] 曹荣桂，吴永佩，张钧.医院管理学(药事管理分册)[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：122.

[2] 肖永红.细菌耐药：挑战与对策[J].中国执业药师，2011，8（6）：3-8.

M onitoring and Evaluation of Clinical Application of Antibacterial Agents

Yang Xiaoqiang1，2，Wu Yongpei1，2(1 Department of Pharmaceutical Adm inistration Research，National Institute of Hospital Adiminastration，Beijing 100035，China；2 The Professional Committee of Pharmaceutical Administration of the Chinese Hospital Association)

In order to improve the rational use of antibacterial agents and promote the medication level，the adm inistration and monitoring intensity of clinical application of antibacterials must be strengthened.Medical institutions should conduct periodical investigations and evaluations on the clinical use of antibacterials by themselves so as to obtain objective and scientific data.Itw ill be helpful to have a better understanding of the practical situation and the trend as well for the clinical use of antibacterials，to give a right intervention and assessment，improve the rational drug use and upgrade the medication and adm inistration level.This article introduced the basic approaches for the investigations and monitoring of clinical use of antibacterials，analyzed the collected data of drug application in clinics and described in detail the evaluation and surveillance methods w ith an aim to provide reference for the improvement of adm inistration of antibacterial agents in China.

Antibacterial Agents；Therapeutic Use；Monitoring and Evaluation

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.06.005

2012-01-15）