周锋

胃癌在世界范围内发病率和死亡率均居恶性肿瘤前2位，在我国胃癌男、女性世界调整病死率均居于首位，并且呈逐年上升趋势［1］。目前研究显示我国早期胃癌的发现率仅占3%左右，大部分患者为进展期胃癌［2］。进展期胃癌的治疗主要以手术为主。近年来，随着微创手术的不断发展和成熟，腹腔镜治疗胃癌成为一种趋势，目前已经由早期胃癌治疗向进展期胃癌发展［3］。但是腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术仍存在一定的争议，主要集中在手术的可行性以及淋巴结清扫的彻底性方面。我院于2010至2011年成功实施了腹腔镜辅助下远端胃癌根治术，并取得了显著的效果，本研究比较分析了腹腔镜和开腹手术行远端胃癌D2根治术的疗效及安全性，旨在为临床治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取我院2010年6月到2011年6月普外科收治行胃癌根治术的进展期胃癌患者68例作为研究对象。入选标准:(1)符合2007年版腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南的手术适应证及禁忌证标准;(2)患者意识清楚，运动功能正常;(3)所有患者经X线和病理学检测确诊为进展期胃癌;(4)无严重心、肺、肝、肾疾患;(5)无肿瘤巨大侵犯周围脏器者;(6)所有患者签署知情同意书。符合以上条件的患者按照随机分组法分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组患者34例，男20例，女14例;年龄34～78岁，平均年龄(52±11)岁;临床分期:ⅢA期17例，ⅢB期12例，Ⅳ期5例。开腹组34例，男21例，女13例;年龄33～79岁，平均年龄(52±12)岁;临床分期:ⅢA期16例，ⅢB期12例，Ⅳ期6例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 腹腔镜组:患者采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，双腿分开，建立气腹，压力维持在 12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在脐上缘穿刺放置10 mm套管针，作为观察孔;左侧腋前线肋缘下放置10 mm套管针，作为主操作孔，左右锁骨中线脐水平上方5 cm左右处放置两个5 mm套管针，作为辅助操作孔。首先在腹腔镜的指导下观察是否存在腹腔转移，并确定肿瘤位置。(1)根治性远端胃大部切除及D2淋巴结清扫术:采用超声刀沿横结肠中部游离大网膜，向左到近结肠脾区，右到结肠肝区，钝性分离肠系膜前叶，使胃网膜右血管暴露，夹住并切断，清扫第6组淋巴结;沿胰腺下缘向右后方游离暴露肠系膜上静脉，清扫第14v组淋巴结;将胃向上翻起，使脾动脉显露，清扫扫第11P组淋巴结;显露腹腔干及肝总动脉，切断胃左血管，清扫第7、9组淋巴结;沿肝总动脉清扫第8a组淋巴结;托起肝脏打开肝十二指肠韧带，游离肝固有动脉并切断，清扫第5组淋巴结;从胃小弯接近肝缘侧向上游离至食管下段，清扫第1、3组淋巴结，完成淋巴结清扫。在上腹正中切口长5～7 cm，用切口保护膜保护切口，将胃拖出腹腔外，常规切除远端胃大部及肿瘤，用毕Ⅰ或者Ⅱ式胃肠吻合术。(2)近端胃大部切除及D2淋巴结清扫术:同上法清扫第1、2、3、4、7、8a、9、10、11 组淋巴结，保留远端胃大弯及小弯血管弓。(3)全胃切除及D2淋巴结清扫术:淋巴结清扫及血管处理方法同上。取上腹正中切口切除全胃后，常规行空肠“9”字代胃，加毕式吻合术。开腹组:患者采用气管插管麻醉，取平卧位，取上腹正中15～20 cm绕绕脐切口，对腹腔进行探查，并根据肿瘤部位确定手术的方式。具体方法同腹腔镜。

1.3 观察指标 分别对腹腔镜组和开腹组患者手术切口长度、手术时间、手术出血量、手术后注射止痛剂次数，肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、淋巴结清扫数量、肿瘤上和下切缘长度以及并发症发生率等指标进行分析。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中、术后情况分析 与开腹组比较，腹腔镜组患者手术切口、手术出血量、手术后注射止痛剂次数，肛门排气时间、下床活动时间以及住院时间明显缩短(P＜0.05)。腹腔镜组手术时间较开腹组长(P＜0.05)。2组患者手术中淋巴结的清扫数量、肿瘤上、下切缘长度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组术中、术后情况比较分析 n=34，x¯±s

2.2 2组并发症分析 腹腔镜组4例出现并发症，其中胃无力1例，切口感染2例;肺感染1例;开腹组例出现并发症，胃无力3例，肺部感染4例，吻合口出血2例。与开腹组比较，腹腔镜组并发症发生率明显较低(P＜0.05)。2组肺部感染和切口感染患者，采用抗生素抗感染治疗后痊愈出院。胃无力患者在禁食、持续胃肠减压后症状缓解。

3 讨论

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，手术根治是治疗胃癌最关键的措施［4］。传统治疗采用开腹手术，由于创伤大，出血量大和恢复慢等缺点，严重影响了患者的美观和生活质量。随着微创手术的不断发展，腹腔镜被应用于胃癌的治疗，并因其出血量少，术后疼痛轻、恢复快以及住院时间短等优点受到了医师和患者的青睐［5］。但是目前腹腔镜胃癌根治术主要集中于早期胃癌，对于进展期胃癌的治疗报道较少。本研究分析了腹腔镜远端胃癌D2根治术在治疗进展期胃癌中的可行性，结果显示腹腔镜远端胃癌D2根治术在进展期胃癌治疗中具有可行性，与传统开腹手术比较，腹腔镜手术在手术切口、出血量、止痛剂的使用、排气时间以及住院时间等方面具有显著的优势。但是腹腔镜由于切口较小，在进行淋巴结清扫术时用时较开腹手术长。目前关于腹腔镜辅助行远端胃癌根治术的争议主要在于淋巴结的清扫彻底性方面［6］。本研究结果显示，腹腔镜辅助行远端胃癌D2根治术清扫淋巴结的数量与开腹手术比较没有统计学意义，这一结果证实腹腔镜远端胃癌D2根治术淋巴结清扫彻底性能达到开腹手术的标准。笔者在长期临床实践中认为腹腔镜行远端胃癌D2根治术首先要实现肿瘤原发病灶的彻底清除;其次需彻底清扫胃周淋巴结，并完全消灭腹腔内游离癌细胞，可预防肿瘤的复发。

综上所述，腹腔镜辅助行远端胃癌D2根治术创伤小，恢复快，淋巴结清扫彻底，可达到肿瘤根治原则，值得临床推广使用。

1 王欣，于丽娟，王大龙，等.18F－FDG PET/CT对进展期胃癌治疗前评估的可行性.世界华人消化杂志，2009，17:2159-2163.

2 詹友庆，李威，孙晓卫，等.胃癌外科治疗的远期疗效研究.中华外科杂志，2005，43:1109-1113.

3 刘岗，黄建平.腹腔镜辅助下进展期胃癌D2根治术的临床分析.中国现代手术学杂志，2011，15:355-357.

4 杜秀坤，聂会生，梁瑜.胃癌根治术后化疗对患者外周血T细胞亚群及NK细胞的影响.河北医药，2010，32:49-50.

5 Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al.Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:experience with more than 600 cases.Surgical Endoscopy，22:1161-1164.

6 崔明，李子禹，邢加迪，等.腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究.中国微创外科杂志，2010，10:395-394.