袁 记

河南南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉科 南阳 473000

插管型喉罩在颈部手术中的应用

袁 记

河南南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉科 南阳 473000

目的观察气管插管型喉罩(ILMA)引导下气管插管的临床效果。方法回顾性分析48例因颈部外伤或颈椎病在本院行颈部手术的患者，25例行ILMA引导下盲插气管插管(A组)，23例行经鼻气管插管术(B组);记录气管插管的时间、成功率、相关时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SPO2);并行相关统计学分析。结果A组插管成功率明显高于B组，插管所需时间少于B组，HR、MAP和SPO2变化小于B组。结论对于颈部神经损伤的患者行ILMA引导下气管插管是安全有效的。

喉罩;气管插管;颈部损伤

由于颈部损伤的患者颈部活动受限，不能按常规的喉镜直视下行气管插管，为了防止进一步的神经损伤，临床多采用经鼻盲探气管插管或纤维支气管镜引导下气管插管，前者存在盲探的缺点，后者则需要特殊设备。气管插管型喉罩(ILMA)是为引导盲探而设计的改良型喉罩通气道，为颈部神经损伤患者气管插管提供了有效的新手段。2011－06—2011－12作者应用ILMA引导下气管插管25例，同期行经鼻气管插管23例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例ASA(美国麻醉医师协会)I－II级颈部外伤和颈椎病患者，男35例，女13例，年龄25～64岁，平均46.9岁，颈部外伤者34例，颈椎病者14例，随机分为ILMA引导下盲插气管插管组(A组)25例，经鼻盲探气管插管组(B组)23例。

1.2 麻醉和插管方法 A组患者麻醉诱导后在ILMA引导下行气管插管，B组患者咽喉部表面麻醉后在保留自主呼吸下行鼻盲探气管插管。2组患者麻醉前均肌内注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1 g。A组根据患者体质量采用4号(50～70 kg)或5号(70～ 100 kg)ILMA，分别插入 F7.0和 F7.5～8.0特制带套囊气管插管，操作前检查喉罩是否漏气，ILMA导管内壁和气管插管外壁涂擦水溶性润滑剂，试插气管插管能否顺利通过ILMA。麻醉诱导采用咪唑安定0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼 10～15 μg/kg，维库溴铵 0.1mg/kg面罩吸氧后，抽吸喉罩内空气，左手手指轻柔的将患者的口张开，右手握住ILMA的不锈钢柄，将通气罩扁平的前端有上切牙的后方抵住硬腭插入口腔内，沿着通气导管的弧度，向下、向后推送ILMA，当通气罩前端进入咽喉部基底是，可感到有阻力，向通气罩充气30mL，确认ILMA的位置正确，连接麻醉剂控制呼吸，观察生命体征、SPO2、PETCO2正常后，ILMA暂脱离呼吸机，左手固定ILMA，右手持特制的气管导管，小心插入ILMA的通气导管内，轻柔地推送特制气管导管，如果在推送过程中未遇到阻力，会厌提升板可将会厌向上抬起，并使特制气管导管顺利进入气管内，这时有一轻度的落空感，将气管导管的套囊充气后控制呼吸，若PETCO2波形正常，证实已插入气管内，否则应拔出气管导管，重新调整ILMA位置，再次插入气管导管。置管正确后，抽尽ILMA空气，拔出喉罩，再次确定气管插管位置并固定导管，连接呼吸机。B组患者选用直径6.0 mm或6.5 mm的普通气管导管，外涂水溶性润滑剂，给予1%盐酸丁卡因咽喉部表面麻醉，静脉咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼0.1mg，入睡后经下鼻道插入气管导管至咽喉部，于呼气末通过声门插入气管导管，确认气管导管在气管内后接麻醉机开始诱导麻醉。如失败，调整头部位置再试行插管。

1.3 观察项目 麻醉前、诱导/镇静时和气管导管时HR、MAP、SPO2;记录插管时间(s)，成功率(三次以上插管成功或改其他方法建立气道者为插管失败)。

2 结果

2.1 盲插成功率 A组首次盲插成功率(72%)明显高于B组(61%);A组总成功率(100%)高于B组(83%)。

2.2 平均插管时间 A组平均插管时间为(110±22)s，明显少于B组(170±32)s，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 血流动力学变化 麻醉前、诱导(镇静)时2组HR、MAP、SPO2无明显差异(P＞0.05)，而气管插管时B组HR、MAP明显升高，SPO2明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05);而 A组HR、MAP、SPO2在插管前后差异无统计学意义(P＞0.05)。A组血流动力学在整个插管过程中较B组稳定。见表1。

表1 2组患者各时间点血流动力学比较

3 讨论

喉镜直视下气管插管是临床常用的全麻插管方法，但需要较大幅度的活动患者颈部，充分暴露咽喉部以便将导管准确插入气管内;而颈部损伤或颈部神经受到压迫的患者，颈部活动受限，喉镜直视下气管插管风险很大，故临床上较多采用经鼻盲探气管插管，因为没有指引和不能直视，插管成功率较低且咽喉部损伤甚至出血等并发症给患者带来较大痛苦。亦有应用光棒引导下行气管插管的方法，但咽喉部声门的暴露没能解决。纤支镜引导下气管插管解决了盲插的问题，但因设别昂贵，不能全面普及。而ILMA是专门为引导盲探而设计的改良型喉罩通气道，具有损伤小，易放置，无需暴露声门等优点，为颈部神经损伤患者气管插管提供了有效的新手段。

喉罩是英国麻醉师医生Dr.Archie Brain通过磁共振成像进一步了解咽喉部的解剖结构，于1983年发明并应用于临床，取得了较好的效果［1］。ILMA是专门为气管插管而设计的改良型喉罩通气道，包括标准通气罩，连接通气罩和预塑性的金属通气导管;通气罩内有一个类似三角形的活动性栅栏，称为会厌提升板，在插入ILMA时，其相当于会厌斜坡，并能在气管导管通过时保护和提升会厌，从而便于气管导管顺利穿过通气罩进入声门。该设计大大提高了气管插管的成功率，管剑锋等［2］报道50例ILMA引导下气管插管，首次插管成功率为80%，插管总成功率为98%;龙文［3］报道32例纤支镜引导下的插管成功率为100%。本组25例首次盲插成功率为72%，总成功率为100%，因此ILMA引导下气管插管成功率和纤支镜引导下的插管成功率相当，且喉罩携带方便，价格合理，在临床上应用前景广阔。而对于颈部损伤的患者，ILMA引导下气管插管又有其自身的优点:(1)不需暴露声门，因此不用过度活动颈部，可防止神经进一步损伤。(2)不一定在患者的头顶部操作，适用于各种体位。(3)ILMA和声门更近似的在一条直线上，降低气管插管的难度。(4)可在拔管时再次插入ILMA，解决拔管困难的情况。(5)在引导气管插管的同时，可以进行肺通气，减少低氧血症的发生率，使呼吸道管理更安全更从容。苑进革等［4］比较80例喉罩和喉镜下气管插管患者插管前后血流动力学的变化，认为2组患者在血流动力学方面没有明显区别，都是安全有效的插管方法。李师阳等［5］比较可视喉罩和喉镜下气管插管患者的血流动力学变化认为，如果才在引导气管插管的同时进行肺通气，喉罩引导下插管的患者血流动力学较喉镜直视下患者更稳定。本研究显示A组患者行气管插管时的血氧饱和度为(99.1±0.4)%，与麻醉前(98.3±0.7)%无明显降低，而经鼻盲探气管插管患者血氧饱和度为(93.8±1.3)%，较麻醉前(97.9±0.8)% 明显降低。所以，喉罩引导下气管插管在稳定血流动力学稳定方面也略胜一筹。为了更好的应用ILMA引导下的气管插管，尚应注意以下几个方面:(1)对于饱食和没有禁食的患者，因为喉罩不能避免误吸，应作为禁忌证。(2)患者的张口度＜3cm时，ILMA不能置入口腔内。(3)当头部或颈部活动时，不能很好地密闭喉部周围组织。(4)操作时宜谨慎，不可盲目用力，遇有阻力时，应找到原因后再实行插入。

综上所述，ILMA引导下气管插管是一种安全有效，损伤小，成功率高的全麻置管方法。特别适合于颈部外伤和颈部神经损伤的患者。

［1］Brain AIJ，Verghese C，Addy EV，et al.The intubating laryngeal mask，Ⅰ:Development of a new device for intubation of the trachea［J］.Br J Anaesth，1997，79:699－703.

［2］管剑峰，朱俊峰，盛忠贤.光棒与插管型喉罩在盲探气管插管中的应用比较［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(4):381－382.

［3］龙文.纤支镜引导下经鼻气管插管在清醒患者中的应用分析［J］.临床肺科杂志，2009，14(3):374.

［4］苑进革，陈永学，白玉玮等.第四代喉罩与普通气管插管对血流动力学变化影响的研究［J］.河北医药，2010，32(9):1076－1078.

［5］李师阳，李群杰，姚伟瑜等。经可视喉罩与喉镜气管插管对血流动力学的影响［J］.中华医学杂志，2010，90(27):1907－1909.

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1007－8991(2012)04－0082－03

(收稿 2012－02－14)