陈鸿武 陈国忠

( 莆田学院附属医院麻醉科，福建 莆田 351100； 2.福州总医院麻醉科，福建 福州 350000)

罗库溴铵是中时效甾类非去极化肌松药，具有起效快、心血管副作用小等特点。但其较大的缺点是注射过程中产生局部静脉注药痛，可导致停药。国内外文献[1-4]报道，其注射痛发生率高达50%～100%，目前防治方法较多，但都无法完全解决注药痛问题。

氯普鲁卡因属短效酯类常用局麻药，常用于浸润麻醉、传导阻滞麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉；还用于局部静脉麻醉[5-6]和静脉全身麻醉[7]，预防丙泊酚注药痛的防治，效果明显[8]。氯普鲁卡因预防罗库溴铵静脉注药痛的效果，尚未见到相关报道，因此，本实验旨在观察研究不同剂量氯普鲁卡因预防罗库溴铵注药痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究方法 随机对照盲法试验。

1.2患者入选标准 选择 ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，全麻病人150例，均获得患者及家属知情同意并签字，且经莆田学院附属医院伦理道德委员会同意。排除有神经或精神疾病、肌肉系统疾病、交流障碍、肝肾功能不全或对氯普鲁卡因药物过敏的患者。

1.3分组 按麻醉诱导时给予罗库溴铵前预先静脉注射的药物，将患者随机分为五组，每组30例。Ⅰ组生理盐水3 ml，Ⅱ组利多卡因30 mg,Ⅲ组氯普鲁卡因30 mg，Ⅳ组氯普鲁卡因60 mg，Ⅴ组氯普鲁卡因90 mg。五组药物均为3 ml，容量不足者用生理盐水调制。调制药物均在室温(20～24°C)下完成。

1.4麻醉诱导前准备和监测 所有患者术前禁食8 h，均未用术前药,于左手背静脉穿刺，置入20 G静脉套管针建立静脉通路备用。所有患者均行ECG、SPO2、HR、NIBP监测。

1.5麻醉诱导 患者的左前臂包裹气压止血带，加压至70 mmHg阻断静脉回流后，以3 ml/10s的速度在左侧手背静脉注入各组预先给予的药物，30 s时松开止血带。麻醉诱导时按限时法给予肌松药，即先在该静脉10 s内注入罗库溴铵0.6 mg/kg，观察30 s,然后静脉注射丙泊酚2 mg/kg (30 s注毕), 芬太尼3～4 μg/kg(5 s注毕)。待下颌松弛后行经口气管内插管，IPPV模式下机械通气，静脉泵注丙泊酚0.5～1.0 mg/(kg·h) , 瑞芬太尼10～12 μg/(kg·h) 维持麻醉;罗库溴铵0.3 mg/kg间断静注，维持肌松。

1.6疼痛评定法[9]见表1。

表1 Ambesh的四分疼痛评定法

1.7观察和记录 静脉注射罗库溴铵过程中,由一名事先不知用药情况的麻醉医师专职询问患者手臂背注射部位的感觉情况,按照Ambesh的四分疼痛评定法分级评定,记录。同时观察记录在注射罗库溴铵完毕及术后24 h手臂背注射部位是否出现红斑、静脉炎等情况。

1.9主要药品和仪器 罗库溴铵5 ml(50 mg)/支，荷兰欧加农公司制药有限公司生产，批号692482。氯普鲁卡因10 ml(300 mg)/ 支，晋城海斯制药有限公司生产，批号20100502。Datex-Ohmeda麻醉机和监测仪，UlAND ATS-I型自动气压止血带。

2 结 果

2.1患者一般情况 各组患者性别、年龄、体重差异无统计学意义(见表2)。

表2 各组的一般情况比较

2.2 用药后患者注药痛情况 5组患者罗库溴铵注药痛发生情况见表2。I组罗库溴铵注药痛发生率97%，中度、重度疼痛77%，轻度疼痛20%； 3个氯普鲁卡因处理组疼痛轻，重度疼痛(0～1/30)，Ⅳ组疼痛更轻，中度、重度疼痛(0/30)；尤其Ⅴ组100%无注药痛。Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ四组的注药痛发生率和疼痛程度明显低于I组(P<0.05)；Ⅱ组疼痛发生率(23%)与Ⅲ组的(27%)及疼痛程度二者基本相似，差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅳ组与Ⅱ，Ⅲ组相比，前者的注药痛发生率低和疼痛程度较轻，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3I组在注射罗库溴铵完后1～2分钟发现手臂背注射部位红斑、静脉炎7例，未经处理，约40分钟后自行消退;Ⅱ～Ⅴ组注射罗库溴铵完后及术后24 h均无发现红斑、静脉炎 。I～Ⅴ组患者在实验用药过程中生命体征均较稳定，SPO2≥95%。Ⅱ～Ⅴ组所有患者中均无发现局麻药过敏反应、中毒症状。

表3 5组患者罗库溴铵注药痛发生情况 [例(%)]

3 讨 论

麻醉诱导期药物的静脉注药痛是围手术期患者舒适与否的环节之一，是麻醉医师维权和考虑解决的重要的基本问题。静脉注药痛是指药物注入浅静脉时(开始5～20 s)常在注射部位产生烧灼样或酸涨样的疼痛，会让病人诉说注药局部疼痛或引起肢体不自主抽动，或注射局部出现一过性红斑或“静脉炎”现象。

罗库溴铵是中时效甾类非去极化肌松药，气管插管剂量0.6 mg/kg，注药90 s后可作气管插管[10]。静脉快速诱导时，若要缩短肌松药作用起效时间，可通过改变给药方式来实现。给药方式有限时法(timing principle)、大剂量法(large dosage )和预置量法(priming principle)。限时法是按照静脉麻醉药和非去极化肌松药达到峰效应的时间和最佳麻醉深度时间的重合，诱导时先静脉注射插管剂量的非去极化肌松药，30～60 s后再给予丙泊酚，60 s左右就能顺利进行气管插管[11-12]。止血带法是一种常用于预防丙泊酚或罗库溴铵注药痛的技术[8，12-15,18]。因此本研究在患者麻醉诱导时采用限时法给予罗库溴铵，结合止血带法，对罗库溴铵注药痛的不同用药组的防治效果进行研究。

研究结果显示，对照组(I组) 罗库溴铵的注药痛有相当高的发生率(97%)，与国外报道[4]的高发生率100%接近。Shevchenko 等[16]预注1%利多卡因0.1 ml/kg，15 s后经同一血管注射罗库溴铵1 mg/kg，注药痛发生率从对照组的84%下降到46%。Cheong等[17]将90例病人等分成3组，分别预注利多卡因30 mg、10 mg或生理盐水，3组罗库溴铵注药痛的发生率分别为7%、37%和77%。Memis 等[18]预注利多卡因30 mg，与预注生理盐水的对照组比较，注药痛发生率从80%下降到26%，且认为在利多卡因、昂丹司琼、曲马多、芬太尼用药组中，利多卡因效果最好，芬太尼效果最差。曾婉华[11]在全麻诱导时用限时法给予罗库溴铵，预先静脉注射生理盐水3 ml或利多卡因0.5 mg/kg(用生理盐水稀释到3 ml)，30 s 后静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，生理盐水组罗库溴铵注药痛的发生率达到88%，中、重度疼痛发生率44%；而利多卡因组罗库溴铵的注药痛发生率下降到16%，且均为轻度疼痛。本研究中利多卡因30 mg组，罗库溴铵的注药痛发生率从97%下降到23%。可见预先注射利多卡因能有效降低罗库溴铵的注药痛，是降低前臂疼痛和降低罗库溴铵引起疼痛的主要预防手段之一，而利多卡因30 mg也是常用剂量。 但是Reddy等[4]观察50 mg利多卡因虽然防治效果也不错，但仍然无法完全消除注药痛。而利多卡因剂量是否有可能增加至什么程度才能完全消除罗库溴铵注药痛，尚有待进一步深入研究探明。

文献报道，氯普鲁卡因血浆半衰期成人男性为(21±2)s，女性为(25±1)s。本研究采用30 s主要是认为试验药物与静脉内皮神经末梢接触的30 s时间已经足够。结果表明，氯普鲁卡因30 mg (Ⅲ组)与利多卡因30 mg(Ⅱ组)的罗库溴铵注药痛发生率及疼痛程度相当，比对照组(I组)减少了2/3左右，且中、重疼痛明显减轻。氯普鲁卡因60 mg (Ⅳ组) 罗库溴铵注药痛发生率为氯普鲁卡因30 mg (Ⅲ组)的1/3左右，I组的1/10左右,Ⅳ组疼痛程度较轻,比前三组都轻。随氯普卡因剂量的增加，注射痛的发生率降低、疼痛程度也相应减轻，可见氯普鲁卡因防治罗库溴铵注药痛存在剂量依赖关系，但是其相关性及氯普鲁卡因的安全静脉用药剂量的具体临界值已在下一步研究之中。氯普鲁卡因90 mg(Ⅴ组)100%无痛，效果最好。

罗库溴铵注药痛确切机制尚不清楚，可能与局部组织组胺和类胰蛋白酶释放，刺激C神经纤维末梢，一方面引起轴突反射，血管舒张，另一方面由刺激产生的兴奋信号传入中枢，导致主观感觉痛、痒和局部出现红斑及静脉扩张反应等有关[19-20]。Ⅱ～Ⅴ组罗库溴铵注射完毕及术后24 h均无发现红斑、静脉炎，考虑是因为利多卡因、氯普鲁卡因都属局麻药，静脉注射后对内膜起膜稳定剂作用，产生麻醉止痛效应，阻断介质释放，阻止了局部红斑及静脉扩张反应的发生。本研究中Ⅱ～Ⅴ组所有患者均未发现局麻药过敏反应、中毒症状，但毕竟氯普鲁卡因是酯类局麻药，药物过敏试验阴性者临床应用较为安全。

总之，我们认为90 mg氯普鲁卡因预防罗库溴铵注药痛效果完全、确切，且此剂量安全。预注利多卡因、氯普鲁卡因均能减轻罗库溴铵的注药痛；氯普鲁卡因可以做为临床应用的预防和治疗罗库溴铵注药痛的一种好方法、好药物。

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