柴小姝

[摘要] 扶正祛邪治法源于《内经》，扩充于《伤寒论》。吴鞠通在继承前人理论的基础上，著书《温病条辨》，开创三焦辨证理论。在分别使用解表、散结、攻下等祛邪法治疗温病的同时，强调中病即止、增液保阴、勿妄下热、久病扶正等观点，并运用于遣方用药的攻补相辅。通过实践的方法对祛邪扶正治法进行了验证，强调了正气和邪气在疾病发展过程中的转变，揭示了处理“补虚、留邪”，“祛邪、伤正”两组矛盾的辨证思路，倡导了邪正并重、邪正合治的中医治疗思想。

[关键词] 温病条辨；扶正祛邪；中医理论

[中图分类号] R254[文献标识码] A[文章编号]1673-7210（2011）11（c）-119-03

The application on the method of reinforcing the healthy qi and eliminating the pathogenic qi in Systematized Identification of Warn Diseases

CHAI Xiaoshu

Guangdong Provincial Hospital of TCM, Guangdong Province, Guangzhou 510120, China

[Abstract] The method of reinforcing the healthy qi and eliminating the pathogenic qi originates in Internal Classic, and is developed in Treatise on Cold Damage Diseases. Wu Jutong wrote The Systematized Identification of Warn Diseases based on the present theories, and developed the "San Jiao" diagnostic method. During the using of the methods of reinforcing the healthy qi such as releasing the exterior, dispersing stagnation and purgation, in order to stress the importance of proper treatment of determining the course of treatment based on syndrome differentiation, reserving yin by increasing body fluid, cautious usage of purgation and reinforcing the healthy qi to prolonged disease. The tonification and purgation in combination of using medicine was applied in formulation. The method of reinforcing the healthy qi and eliminating the pathogenic qi was validated through the clinical usage in order to stress the healthy qi and pathogenic qi during the development of disease, and reveal the diagnostic logic of solving the dilemma of "reinforcing deficiency while releasing pathogenic qi" and "dispersing pathogenic qi while damaging healthy qi", and propos the TCM treatment logic of valuing and treating both healthy qi and pathogenic qi.

[Key words] Systematized Identification of Warn Diseases; Reinforcing the healthy qi and eliminating the pathogenic qi; TCM theory

《温病条辨》[1]是由清代著名医家吴瑭著于嘉庆三年的一部温病学代表著作。该书创立三焦辨证纲领，由上及下、由浅入深地讨论了温病学理论，并对各种常见温病提出了具体的诊断和治疗方药。对于温病的治疗，吴瑭提出温病过程中一方面要祛除病邪，另一方面要注意顾护正气，强调邪正并重、邪正合治思想的重要性。在运用温病在三焦祛邪如解表、催吐、攻下等方法时，多处条文提出同时扶正的观点，笔者认为这一点是该著作的精华所在，也正符合了中医的整体观念，在临床上体现在治病着眼于人，病去人留的治疗目的。现针对本书中邪正并治之处作出以下分析。

1 上焦感温，解表扶正[2]

《温病条辨》阐述了以三焦为纲的辨证论治体系，临床中根据温病的发病部位及侵入途径，提出“凡温病者，始于上焦，在手太阴”，对于急慢性外感热病，使用清热、祛湿、理气、化瘀、攻下等祛邪之法，可获速效，但邪热退后，难免伤正，或正虚复感，加重病情。尤其对于慢性外感热病，单纯祛邪，收效甚微。因此在《温病条辨》中，强调解表祛邪的同时，扶正不可忽视。

1.1 源于《内经》，法同《伤寒》

扶正理论源于《黄帝内经》[3]，《内经》提出“邪之所凑，其气必虚，阴虚者阳必凑之”，“正气存内，邪不可干”的正虚邪侵发病基本原理，疾病的发生可因正气不足引发邪气侵犯机体，也可因为邪气对机体正气侵害损伤后所致。在此基础上，《伤寒论》[4]则充分认识到扶正的重要性，并渗透在临床的治法上，尤其对于正气不足，复感外邪，或受外邪侵袭之后，因失治、误治而致正气受损，正气既虚，不能鼓邪外出者，强调解表攻邪的同时施以扶正。在《内经》扶正思想的指导及《伤寒论》扶正解表的启示下，吴瑭在《温病条辨》中强调温病发病的关键是正气虚损，在原病篇第二条引用《阴阳应象大论》的“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固”，第三条引用《金匮真言论》的“故藏于精者，春不病温”及第十七条引述《刺法论》的“正气存内，邪不可干”均提示了正气虚损是温病的主要病因，并在此基础上确立了“泻其热而出其汗，实其阴以补其不足”为治疗上焦温病的原则，同时吴瑭自注，“若留得一分正气，便有一分生理，”便点出了扶助正气的重要性。此外，原病篇第九条《评热病论》全文对邪正交争的论述及第十八条《玉版论要》的“病温虚甚死”指出，外感温病，邪正交争，若正气胜邪，病向愈，若正不胜邪，预后不良，从而阐明了治疗温病须在祛邪的同时勿忘扶正。

1.2 解表祛邪，中病即止

《温病条辨》中提出“治上焦如羽，非轻不举”，其含义在于上焦温病部位最高病偏于表，治宜选用轻清升浮之品，否则药重则过病所或损伤正气。吴瑭在使用汗法治疗温病侵犯上焦时，处处顾护正气，以祛邪而不伤正，如在第二十五条指出“手太阴暑温……重伤其表，暑必伤气，最令表虚……”其中强调发汗只可“微得汗，不可再服”；第二十六条指出“手太阴暑温……白虎加人参汤主之”，其中白虎汤之中已有甘草、粳米养胃育阴，而在汗多散大为阳气发泄太甚时，须加人参为君，以补肺中元气。吴瑭在使用吐法治疗上焦温病时，同样在使用祛邪的同时提示猛药轻取，中病即止，虚者补气，如上焦篇第十三条及十四条使用吐剂栀子豉汤及瓜蒂散治“邪在上焦膈中”及“痰涎壅塞胸中”时，提出“得吐，止后服”及“虚者加参芦”。上焦篇第五条银翘散的使用中特别说明“余证悉减者，减其制”，及上焦篇第四条中“冬不藏精，春必病温”、“病温虚甚死”等经典节语，充分体现了吴瑭治上焦解表祛邪的同时，勿犯中焦中病即止的辨证论治思想。

2 中焦湿温，畅中扶正[5]

中焦指脾胃而言，是人体气机升降之枢纽，温病自上焦顺传至中焦，邪从湿化，郁阻脾胃，气机升降不利，故治法上吴瑭提出“治中焦如衡，非平不安”，即以平衡中焦枢纽气机升降为治疗的基本原则，治法则予以辛开苦降，辛温药物可化湿解郁，苦降药物可清脾胃热，苦辛并用，与脾胃升降相合，以取化解中焦湿热，通畅脾胃中焦气机之意。然而湿温邪入中焦，易煎灼津液，化燥伤阴，加之辛、苦之剂散气伤阴，故吴瑭强调中焦温病应注重顾护阴津，益气扶正。

2.1 辛开苦降，开结畅中

阳明温病热结中焦，吴瑭书中多处使用辛开苦降法以开结消痞，通畅中焦。中焦篇第三十八条曰：“脉洪滑……渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。”因温病已不在上焦，热邪下行与痰湿互结于中焦，故治以辛开苦降之小陷胸汤，方中苦寒之黄连清热解毒，辛寒之瓜蒌化痰行气，辛温之半夏降逆止呕，辛苦之枳实引水下行，四药合用以达苦辛通降、化痰清热之目的。半夏泻心汤作为辛开苦降方药的代表，多次出现在吴瑭治疗中焦温病篇。如中焦篇第三十九条：“阳明暑温……浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁主之。”暑温邪在心下，方以半夏泻心汤辛开苦降，清热化痰消痞。中焦篇第六十四条曰：“阳明湿温……呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实生姜主之。”湿温心下痞结，由于邪热内陷中焦，湿热交阻，胃失和降，故以半夏泻心汤加减宣发胃气，行气消痞。另有中焦篇七十七条疟病胃阳损伤而胃阴不足治以人参泻心汤、第七十四条疟邪结于心下气分致痞的泻心汤、第五十四条湿温邪陷神识如蒙人参泻心汤加白芍、第五十七条湿热气壅为哕证以新制橘皮竹茹汤、第七十九条太阴脾疟热聚心胸证以黄连白芍汤等，均以辛开苦降、调畅脾胃中焦之气机为祛邪要点。

2.2 温病燥化，增液保阴

中焦温病涉及足太阴脾经、足阳明胃经、手阳明大肠经，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，故中焦脾胃为气机升降及水液代谢的枢纽，温病伤及中焦多由于热邪蕴结于阳明胃经及太阴脾经而发病，易燥化伤阴，因此吴瑭在《温病条辨》中使用辛开苦降法的同时，针对温病燥化致阴虚腑实证创立增液汤，提出顾护阴液以寓泻于补，中焦篇第十一条曰：“阳明温病……不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之”，此法又被称为“承气养荣汤”，以补药之体，作泻药之用，同时攻邪与防虚，因此在治疗“体虚之温病”与“前医误伤津液、不大便、半虚半实之证”均可使用此方救，疗效尤佳。吴瑭在治疗邪热炽实证及阴虚腑实之证时，考虑到温热本伤阴或下后汗出阴液受伤，故首推增液汤及益胃汤以增液保阴，可见其顾护正气的细心。此外，吴瑭在用下法以祛温热之邪的同时又提出几大禁忌，如第十六条中“阳明温病……止可与增液，不可与承气”、第十四条中“禁连下”等。而第十五条中“护胃承气汤微和之”及第十七条中的“正虚不能运药……新加黄龙汤主之”均是由增液汤加减而来，防止损伤正气，从中也可看出他对顾护中焦阴液的重视。

3 下焦温病，滋阴扶正[6]

温病日久，深入下焦，此时吴瑭提出：“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”因肝藏血，肾藏精，精血同源，故温邪侵入下焦，必伤及肝肾，耗损精血，虚风内动，因此吴瑭提出“治下焦如权，非重不沉”的原则，正是指治疗下焦温病，须多用重镇药物以潜阳滋阴填精，取其沉降之性以使其直达病所。

3.1 滋阴潜阳，勿妄下热

温病为火热之邪，多伤及津液，温热病重久延不解，或失治误治，由上中焦传到下焦，可导致肝肾阴液耗损欲竭，壮火复炽，导致肝肾阴液耗伤的下焦温病，是温病发展过程中的重笃阶段。在此阶段中，吴瑭认为治法当以育阴潜阳为法，如下焦篇第九条至第十六条中分别详细论述了一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤、大小定风珠等方剂，方中多用龟板、鳖甲、牡蛎等甘咸重镇之品，沉潜下焦，同时配合鸡子黄等血肉有情之品滋阴补精，诸药合用，共达滋阴潜阳之目的。同时，吴瑭强调温邪久羁阳明，多见虚热，指出不可轻易通下泄热，“若再下其热，是竭其津而速之死也”，其中扶正之意不言而喻。

3.2 久病伤正，扶正为本

下焦温病久羁，气血阴阳必伤，吴瑭在《温病条辨》中警示后人久病要扶正为本。中焦篇第八十二条“中焦疟……气虚留邪，补中益气汤主之”提出久病留邪如以气虚所致，须予益气扶正法。下焦篇第六十一、六十二条，分别论述了“少阴三疟”和“厥阴三疟”，提出久疟之气血两虚者用扶阳汤，阴阳俱损者用减味乌梅圆法。下焦篇第六十三条至七十二条文分别对久痢导致的各种虚损进行了辨证论治，如“老年久痢……双补汤主之”、“久痢小便不通……加减理阴煎主之”、“久痢伤肾……三神丸主之”、“久痢伤阴……人参乌梅汤主之”、“久痢阴阳两伤……参茸汤主之”等，以及下焦篇第七十六、七十七条对噤口痢的治疗采用“加味参苓白术散”和“肉苁蓉汤”以补脾益肾。吴瑭对于温病日久，侵及下焦进行了详尽的辨证论治，从其方药的使用不难看出对于下焦温病以扶正为主，祛邪为辅的辨证思想。

综上所述，扶正祛邪是中医学的基本特点之一，源自《内经》和《伤寒论》。《温病条辨》以三焦为经辨证论治，提出三焦分论各种祛邪之法均是为邪去正复而用，祛邪须与扶正合治方显其效，其遣方用药处处渗透着祛邪不伤正、邪正合治的思想，而吴瑭的“留人治病法”值得当前临床医务者深入学习及探讨。

[参考文献]

[1]清·吴鞠通,李顺保.温病条辨集注与新论[M].北京:学苑出版社,2004:58.

[2]田劲梅.试述《温病条辨》在治疗外感热病中的扶正思想[J].北京中医,1998,17(1):11-12.

[3]王左原.《内经》治未病思想的核心—先机扶正[J].中国中医基础医学杂志,2008,14(4):255,282.

[4]王鹏.《伤寒论》扶正祛邪观探析[J].光明中医,2009,24(6):1012-1014.

[5]寇爽,王蕾,车念聪.《温病条辨》三焦分治中滋阴法的应用探讨[J].北京中医药,2010,29(8):608-610.

[6]王剑发.吴鞠通温病三焦辨证思想和三焦分治探议[J].四川中医,2009, 27(6):45-47.

（收稿日期：2011-08-11）