滕继平，倪 达，程佑爽，朱智军，朱余明，潘铁文

创伤性肺血肿(traumatic pulmonary hematoma)是当胸部受到钝性外伤后肺实质内发生肺组织撕裂伤同时血管破裂出血，当撕裂的肺组织内被血液填充即形成创伤性肺血肿，当腔内含有气体时也称为创伤性肺囊肿。文献报道创伤性肺血肿在肺撕裂伤中发生率约4% ～11%，而在钝性胸部外伤中发生率约为1．2% ～3．5%［1］。与肺挫伤相比，肺血肿不会影响肺气体交换，但是会明显增加肺部感染和肺脓肿形成的风险［2］。治疗上也比肺挫伤需要更长的时间，而且往往会在肺部遗留痕迹。本文回顾了21例创伤性肺血肿的治疗及随访过程，探讨创伤性肺血肿的治疗与转归。

临床资料

1 一般资料

1990年1月～2010年11月在上海交通大学医学院附属第三人民医院共收治21例创伤性肺血肿患者，首诊12例，外院转入9例。其中女性4例，男性17例;年龄16～42岁，平均31．8岁。致伤原因:道路交通伤14例，挤压伤4例，坠落伤2例，爆炸伤1例。肺血肿位于左肺上叶2例，左肺下叶4例，右肺上叶2例，右肺中叶5例，右肺下叶为8例;均为钝性胸部创伤。肺血肿大小:直径＜20mm 6例，20～50mm 11例，＞50mm 4例。伤后即出现肺血肿9例;72h～1周后发生12例。胸部合并伤包括:肋骨骨折20例，肺挫伤19例，血气胸19例(其中单纯气胸，含纵隔气肿10例)，胸骨骨折1例，胸锁关节脱位1例。所有患者胸部X线片可疑者均给予胸部CT检查明确诊断。CT表现:肺挫伤合并单个液气囊腔17例，多个液气囊腔2例，单纯肺血肿2例。平均住院时间26．5d。

2 治疗方法

2．1 常规治疗:所有患者急诊室明确诊断后，有血气胸符合放置闭式引流指征者立即给予胸腔闭式引流，收入ICU病房，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录24h胸腔引流量和尿量。所有患者给予吸氧、止血、抗生素预防感染、化痰等治疗，肋骨骨折给予有效镇痛、局部外固定治疗(胸带或者胸部护板)。2005年以后，对肺挫伤患者给予连续3d冲击治疗，包括大剂量盐酸氨溴索(300mg加生理盐水配至60ml，静脉推注泵，60ml/h，1 次/8h)、乌司他丁(30万U，静脉推注，3次/d)和甲泼尼龙(80mg，静脉推注，2次/d)。呼吸困难者给予单水平持续正压无创呼吸机间断呼吸支持，对痰液黏稠、咳嗽无力者及时经鼻吸痰及纤维支气管镜下吸痰，及时清除呼吸道内痰液、痰痂、血凝块，保证呼吸道通畅。咯血量较多者给予立止血2KU雾化吸入及静脉点滴脑垂体后叶素。入院后第3、7、14天复查胸部CT，胸部CT显示肺挫伤吸收消散，肺部血肿稳定并开始吸收后出院。出院后每个月复查胸部CT，直至肺血肿完全吸收或者最终机化。

2．2 有创治疗:经常规治疗，如肺血肿有明显增大趋势，在CT引导下经胸壁行肺血肿穿刺，抽出积气、积液的同时注入止血药物，如穿刺后肺血肿再次增大，可穿刺后囊腔内置管，接引流袋，使积液流出囊腔关闭。穿刺置管方法:术前使用镇咳药，CT引导定位最接近肺血肿的体表穿刺点后，常规消毒，病人深吸气屏气，用最长的深静脉穿刺针穿刺进入血肿腔内，置入金属导丝，退针，扩皮后置入尾部弯曲的6F一次性多孔引流导管，拔出导丝接引流袋，胸壁皮肤缝针固定。

结 果

本组采取非手术治疗18例，有创治疗3例，所有患者随访4～8个月，全部治愈。肺血肿初始直径＜20mm组咯血持续时间以及血肿吸收时间明显短于其他两组，差异有统计学意义(P＜0．05)(表1)。住院期间，血肿吸收期15例出现体温升高并白细胞轻度升高，21例中除7例给予单水平持续正压无创呼吸机间断呼吸支持外，其余患者均未采取气管插管机械通气。肺血肿完全吸收12例(57．14%)，其余患者胸部CT均遗留有不同程度的肺部纤维条索影。典型肺血肿治疗后演变过程见图1a～g。

表1 创伤性肺血肿的伤情及治疗结局

图1 患者男性，46岁。交通事故挤压伤

讨 论

创伤性肺血肿和创伤性肺囊肿(为了区别上皮来源的先天性肺囊肿也有称之为创伤性假性肺囊肿)通常发生于钝性胸部损伤［3］，是临床比较少见的病种，国外文献报道85%的创伤性肺血肿为30岁以下的年轻人，且男性比女性多发［4］。本研究中男性占80．9%，平均年龄31．8岁，与文献报道相似。分析其原因主要是年轻人胸廓柔韧性和弹性幅度较大，而男性胸部脂肪较少，外力缺少缓冲，当胸部受到强大暴力时胸廓挤压变形，胸腔内压瞬间增高，同时外力传导到肺组织。肺组织遇到外力时，肺泡壁除了正常的弹性阻力及表面张力将同时受外力作用，当肺泡壁遭受的三方面力无法平衡时形成剪切力［5］，从而导致肺终末细支气管和血管的断裂形成肺撕裂伤;同时多个肺泡壁破裂后肺泡融合即形成了含气的空囊腔，破裂的血管流出的血液将囊腔逐渐填充形成气血混合的囊腔，随着时间延长流出的血液慢慢凝固形成血凝块和血栓堵住了断裂的细支气管，同时囊腔内的压力慢慢增高，周围的小血管和细支气管随着压力的增高最终闭塞，出血停止，囊腔的气体被周围肺组织吸收后即成为创伤性肺血肿［6］。由于血液填充囊腔是一个逐渐演化的过程，所以受伤初期胸部CT表现多以气血混合的囊腔为主同时多合并有肺挫伤。本研究中发现，初次就诊时胸部CT主要表现有肺液气囊腔、多发液气囊腔、肺血肿内空泡状积气、单纯肺血肿。在诊断上需要与肺结核空洞、结核球、肺脓肿、周围性肺癌、创伤性膈疝等疾病进行鉴别［7］，明确的外伤史和肺挫伤可帮助诊断，必要时也可行胸部增强CT和64排螺旋CT三维重建检查明确诊断。

创伤性肺血肿从急诊明确诊断到最终吸收或者形成肺部机化瘢痕，影像学表现是一个在不断变化的过程。国外研究［8］显示CT上不含气体的单纯肺血肿可见于受伤即刻和几个小时至8d不等，血肿的直径最大可达14cm，最快者伤后48h血肿开始吸收，囊腔中出现气体。Yazkan等［9］认为创伤性肺囊肿的完全吸收时间大约需要4个月，当非手术治疗失败出现肺部脓肿、呼吸功能损害、血肿变大，或者＞4个月不变小时建议手术治疗。本研究中发现初诊单纯肺血肿者仅2例，在血肿吸收的病程中部分病例CT上表现为血肿和气血囊肿交替出现;肺血肿吸收的平均时间与血肿大小有关，肺血肿直径＜20mm的2．4个月，直径20～50mm 的3．5个月，而直径＞50mm的5．1个月。肺挫伤较重的患者咯血出现时间早，但咯血持续时间与肺血肿大小有关，肺血肿直径＜20mm组咯血持续时间明显较直径≥20mm组短。研究病例中12例血肿完全吸收，其余病例CT上遗留有纤维条索影和机化灶，我们对遗留有纤维条索影和机化灶的随访患者行肺功能检查，均未发现肺功能有明显减退，治疗效果良好。

本研究中所有病例常规预防性使用抗生素，并联合使用了大剂量盐酸氨溴索、乌司他丁和甲泼尼龙冲击治疗合并肺挫伤的患者。临床研究证明应用大剂量盐酸氨溴索联合乌司他丁冲击治疗能有效的改善肺顺应性，降低气道阻力，促进氧合纠正低氧血症，并减轻炎症因子介导的急性肺损伤，保护肺功能，防止呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭，并且明显缩短呼吸机使用时间和患者ICU住院时间;盐酸氨溴索与抗生素联合应用具有协同作用，能使肺部抗生素浓度增高，增强抗生素的疗效，减少肺损伤时肺部感染的发生率;皮质激素可减轻肺水肿［10－11］。研究中肺挫伤患者无一例出现肺部继发性感染的影像学表现，但发现血肿吸收期仍有15例出现体温升高并白细胞轻度升高，血培养、痰培养均阴性，更换高级抗生素短期内无明显效果，患者的体温和白细胞升高可能与血肿吸收有关，是否有必要更换高级抗生素目前尚无明确报道，这一现象有待进一步研究。

创伤性肺血肿患者常合并多发伤，创伤的打击使心、肺、肝、肾等重要器官的功能受到不同程度的影响，不必要的剖胸术可能加重病情，从而影响病人的预后。本研究结果提示，创伤性肺血肿采用非手术治疗预后良好，为创伤性肺血肿的临床治疗提供一定的参考。

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