徐洲发，蔡贤华，刘曦明，汪国栋，李世梁

随着交通、建筑业的发展，骨盆骨折发生率逐年增高，其中Tile C型骨盆骨折是最严重的一种类型，因其同时合并旋转及纵向的不稳，传统的非手术治疗方法往往遗留严重的功能障碍，影响患者的生活质量。随着对骨盆骨折损伤机制、生物力学等研究的不断深入，越来越多学者主张在稳定生命体征的基础上采取积极的手术治疗恢复及稳定骨盆环［1－2］。目前主要手术方法有外固定架、切开复位钛板内固定及经皮骶髂螺钉内固定;单纯的外固定架及切开内固定对于粉碎的后环损伤无能为力，而骶髂螺钉因其技术要求高、需良好的术中透视，也不利于临床的推广。因此，我院2008年5月～2011年5月采取后环经皮钛板结合前环外固定架治疗Tile C型骨盆骨折18例，取得满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组18例，男性10例，女性8例;年龄18～52岁，平均36岁。致伤原因:道路交通伤12例，坠落伤5例，压砸伤1例。合并尿道损伤4例，脾破裂2例，颅脑损伤3例，胸部闭合性损伤7例，全身多发骨折10例。ISS创伤评分平均25分。按Tile分型［3］全部为C型骨折，其中C1型3例，C2型5例，C3型10例。

2 治疗

2．1 术前处理 所有病例均在入院后立即给予容量复苏，稳定生命体征，给予股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1/7左右，牵引时间平均为7d。均行骨盆正位、入口位、出口位X线片，以及骨盆CT检查及三维重建。术前均需复查牵引后骨盆正位片，了解纵向不稳是否已纠正。

2．2 手术方法 患者先取俯卧位，在麻醉状态下手法复位，纠正旋转移位并在持续牵引下纠正纵向不稳，在C型臂X线机透视下定位S1水平，以髂后上嵴为标记，沿着双侧髂嵴作倒“八”字形切口，长约4cm，在深筋膜下分离，暴露髂嵴，并沿深筋膜下向对侧分离建立皮下隧道，选用一块长度合适的骨盆重建钛板，试模后根据骶髂关节形状将钢板进行预弯塑形呈“M”形，从一侧将钢板通过皮下隧道送到对侧，放置于双侧髂骨背侧，每侧固定3～4枚螺钉。

翻身行前环外固定架术。本组病例全部采取髂骨翼置钉的术式。每侧均置入2枚半螺纹钉，用连接杆连接后手法复位并给予拧紧固定。

2．3 术后处理 术后继续维持4～6kg股骨髁上牵引2周，绝对卧床休息，鼓励患者进行上肢主动功能锻炼和下肢踝关节伸屈功能锻炼，常规口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓。术后定期复查骨盆正位、出口位、入口位X线片及骨盆CT，了解骨折情况。术后2个月拆除外固定架，扶双拐下地部分负重，术后3个月可完全负重，并逐渐参加工作。

3 评价方法

骨折复位评估采用Matta评价标准［4］，根据术后骨盆X线片及CT评价垂直移位与旋转移位，取最大移位进行评价:优＜4mm，良4～10mm，可10～20mm，差＞20mm。功能评估采用Majeed评分系统［5］:疼痛30分，坐10分，站36分(行走时的辅助12分，步态12分，行走距离12分)，工作20分，性功能4分;合计100分。优:＞85分;良:70～84分;可:55～69分;差:＜55分。

结 果

本组18例均获得随访，时间为6～30个月，平均12个月。单纯骨盆骨折平均手术时间为38min，出血平均为35ml;1例因术后切口线头排斥反应于术后1个月给予局部清创缝合后愈合，本组病例未发生切口感染情况。骨折复位评价与功能评价见表1。典型病例见图1。

图1 患者男性，18岁。高处坠落伤，Tile C2型骨盆骨折

表1 18例Tilec型骨盆骨折复位及随访功能结果

讨 论

1 Tile C型骨盆骨折治疗的现状及存在的不足

Tile C型骨盆骨折是不稳定性骨折，稳定性的概念为在生理的负载情况下不变形［6］。骨盆骨折的失稳多包括纵向与旋转不稳，其不稳定性可在3个平面存在［7］，分别为轴向不稳定、冠状面不稳定、矢状面不稳定。自上个世纪80年代以来，不稳定性骨盆骨折的手术治疗已得到大多数学者的认同，早期复位并固定骨盆骨折可以降低患者的死亡率及致残率，恢复骨盆的生物力学，减少晚期并发症，改善患者生活质量。对于Tile C型这种不稳定型骨折，国外多项临床研究［1－2，8］表明给予后环稳定的固定在近期及远期的疗效观察中都是有益的。而在固定后环的同时给予前环的固定，其生物力学可接近正常。前环骨折的固定主要有切开复位内固定及外固定架固定，切开内固定与外固定架固定在稳定性方面无明显差异［9］，但切开复位内固定易损伤周围重要组织，损伤较大。后环的固定，因其解剖关系复杂，目前多数学者主张采用前路钢板、骶骨棒或骶髂螺钉等进行固定。前路钢板创伤大、出血多，容易损伤腰骶干，仅适用于骶髂关节脱位及部分Denis［10］Ⅰ型骨盆骨折。骶骨棒虽然创伤小，但其过度加压容易使骶骨压缩加重，损伤骶神经，无抗旋转作用，目前已基本淘汰。骶髂螺钉是目前被认为生物力学性能最好的固定方式，其有创伤小、固定牢靠的优点，但因骶骨区解剖复杂，置钉技术要求高，容易误入骶管损伤神经，且需良好的术中透视，最好在CT引导下置钉，对于骶骨DenisⅡ、Ⅲ型粉碎性骨折难以固定，疗效差。

2 损害控制理论及微创理论在Tile C型骨盆骨折中的应用

由于Tile C型骨盆骨折多为高能量损伤所致，死亡率、致残率很高，除了骨盆环稳定性受到严重破坏外，往往存在盆腔脏器及其他系统的损伤，如盆腔内的出血、腹部的脏器损伤、胸部损伤、颅脑损伤等，导致血流动力学不稳，涉及多学科、多领域，处理比较棘手［11］。早期全面处理可能作为“二次打击”加重患者的病情，出现脂肪栓塞综合征、多脏器功能衰竭等严重并发症。复杂骨盆骨折在早期给予积极的复苏，多学科协作处理，稳定生命体征，打破“死亡三角”的恶性循环，待血流动力学稳定后行骨盆骨折的确切性治疗。早期股骨髁上骨牵引或者是外固定架在控制静脉丛及断端的出血是很有必要的;根据我们的经验，在股骨髁上牵引7d左右，再采取进一步的手术措施以恢复并维持患者骨盆稳定性是比较安全的。

基于Tile C型骨盆骨折治疗中存在的问题，以及损害控制理论及微创理论的要求，我们提出了后环经皮钛板结合前环外固定架治疗Tile C型骨盆骨折的术式，是一种依靠闭合复位后维持骨盆稳定性的一种微创技术，在保证复位满意的情况下，我们采取小切口经皮固定，可早期恢复并稳定骨盆环，具有创伤小、操作简单、术后疗效肯定的优点。本组病例单纯骨盆手术操作出血量均在50ml以内，手术时间均在1h以内，符合微创及损害控制理论。

3 后环经皮钛板结合前环外固定架术式的特点、适应证、禁忌证

后环经皮钛板结合前环外固定架治疗Tile C型骨盆骨折，通过钢板将骶骨固定于双侧髂骨上，由于骶骨为“锲石”状结构，复位后由于重力的作用，骨盆后环会愈加稳定［12］。对于Denis分型中任一型均适用，尤其对于骶髂螺钉及前路无法固定的骶骨粉碎性骨折有独特优势。对于体型瘦小的患者，后环钢板可能会压迫皮肤，造成皮肤坏死，我们的经验是可以通过穿双侧髂骨后部骨质的方法来避免内固定物与皮肤的直接接触。本术式主要借助于牵引及手法复位，可能达不到完全解剖复位，但通过疗效观察，我们认为一定残余的移位是可以接受的。

该术式的适应证:(1)骶髂关节骨折脱位;(2)DenisⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折。禁忌证为:(1)合并需切开复位内固定的髋臼骨折;(2)合并髂骨骨折无法行外固定架及钢板固定;(3)骶后皮肤软组织条件差。

4 注意事项

后环经皮钛板结合前环外固定架治疗Tile C型骨盆骨折，是闭合复位以达到恢复骨盆环正常解剖关系的一种术式，满意的复位、坚强的固定、良好的围手术期处理是疗效的保证。我们认为，该术式需注意以下几点:(1)在术前必须给予股骨髁上牵引，纠正垂直方向的移位，3～5d后待血流动力学稳定复查骨盆X线片及CT三维重建，了解骨折复位情况，根据复位情况相应调整牵引重量;(2)手术时先取俯卧位固定后环，因骨盆环同时存在旋转移位，必须保证髂前上棘不受压，避免骨盆环移位导致手术失败;(3)经钢板固定于髂骨的螺钉固定单皮质即可达到稳定的要求，如骨质疏松严重者可采用锁定接骨板;(4)因本术式抗纵向应力作用差，故术后需继续维持患肢的股骨髁上牵引2周，2周后改皮牵引维持，共牵引1个月;(5)术后对于外固定架针眼及后路切口的护理很重要，必须加强大小便排泄的护理，卧气垫床。

综上所述，Tile C型骨盆骨折因多合并多脏器损伤、病情危重，临床处理棘手。通过临床观察，我们发现后环经皮钛板结合前环外固定架治疗Tile C型骨盆骨折是一种简单、安全、确切的技术，符合损害控制理论及微创理论的要求，但临床缺少多中心大宗病例的长期疗效观察，以及缺乏生物力学方面的研究，需进一步深入的观察及研究。

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