周国丽，邵芳，于维雅，赵馥，许书平

(平顶山中平能化医疗集团总医院功能检查科，河南平顶山 467000)

83例下壁心肌梗死立体心电图诊断及血管定位研究

周国丽，邵芳，于维雅，赵馥，许书平

(平顶山中平能化医疗集团总医院功能检查科，河南平顶山 467000)

目的通过常规心电图和立体心电图诊断下壁心肌梗死与冠状动脉造影结果的对比分析，探讨立体心电图在下壁心肌梗死的诊断及心血管定位中的应用。方法选择经临床及体表心电图检查疑似下壁心肌梗死患者116例，并于一周内行立体心电图和冠脉造影检查，以冠脉造影结果为标准，评价立体心电图诊断心肌梗死及心血管定位诊断价值。结果心电图对心肌梗死的诊断准确率为67%。立体心电图诊断心肌梗死的准确率为91%，显著高于心电图(P＜0.01)。梗死相关动脉为右冠脉和左回旋支者分别为66例和17例。结论对下壁心肌梗死的诊断中，立体心电图准确率明显高于心电图诊断，因而临床工作中对心肌梗死心电图诊断有疑虑时，应行立体心电图检查，有助于鉴别和明确诊断，避免漏诊。

心电图;立体心电图;心肌梗死;冠脉造影

心肌梗死因其高发病率、高致死率和高致残率而日益受到重视［1］。尽管心电图对心肌梗死具有较高的敏感性和特异性，但对一些梗死面积小的局限性或陈旧性下壁心肌梗死等易造成误诊、漏诊。为此，本文以冠状动脉造影检查结果为标准，回顾性分析心电图及立体心电图对心肌梗死的诊断及心血管定位。

1 资料与方法

1.1 病倒

选择2010年1月至2012年2月门诊收治的心前驱疼痛或有心肌酶升高等改变的患者，临床及心电图拟诊断下壁心肌梗死的病人116例，男85例，女31例，年龄41～76岁。随即行立体心电图，并于一周内行冠脉造影检查，以冠脉造影结果为标准，评价立体心电图诊断心肌梗死及心血管定位的临床价值。

1.2 方法

立体心电图是一种无创的心脏检查，是采用Frank校正导联体系，病人取仰卧位，描记额面、右侧面及横面向量环，从时间域、瞬时间域、空间域和瞬时空域同步采样，同时记录其常规18导联心电图。

冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。是将导管经大腿股动脉或上肢桡动脉穿刺后插至冠状动脉开口，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。该检查以通用的直径法评价冠状动脉狭窄的程度，一般狭窄大于70%为阳性。

1.3 诊断标准

1.3.1 心电图诊断下壁心肌梗死标准①Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联均出现病理性Q波;②Ⅲ、aVF出现病理性Q波，Ⅱ导联q波小于0.04 s，振幅小于0.5 mV，且伴有切迹;③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，嘱病人深吸气后Q波无变化则诊断为下壁心肌梗死，排除心肌病、预激综合征等疾病后确诊。若单独Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，一般无诊断意义。

1.3.2 立体心电图诊断下壁心梗标准①额面QRS环初段向量主要偏左上，呈顺时针向转动，运行时间≥25 ms;②额面QRS环初段左上力≥0.2 mV;③QRS初段向上指数＞0.15(向上指数=初始上向力/最大下向力);④额面QRS环最大向量角度＜10°，离心支呈顺时针向运动;⑤右侧面QRS环起始向量向上移位，其在上方的时间≥25 ms，向上向量振幅也相应增高。具备以上2条或2条以上即能诊断为下壁心肌梗死。

1.3.3 冠脉造影诊断下壁心肌梗死的标准冠状动脉造影因为能够准确、客观地显示冠状动脉的情况，而被称作冠心病检查的“金指标”。它可对病变部位、范围及冠状血管有无狭窄病灶存在等做出明确判断。下壁心肌梗死时，多见右冠状动脉和左回旋支严重狭窄(包括次全及完全阻塞)。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

116例临床及心电图疑诊为下壁心肌梗死患者，入院后即行立体心电图检查，并于一周内行冠脉造影检查，以冠脉造影结果为标准，结果83例被确诊为下壁心肌梗死，梗死相关动脉为右冠脉和左回旋支者分别为66和17例。

以冠脉造影检查结果阳性的83例患者作为对照标准组，对其心电图、立体心电图检查结果进行对比分析见表1。

对83例下壁心肌梗死患者的检查对比结果显示，立体心电图和心电图的诊断准确率分别为91%和67%，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 心电图、立体心电图与冠脉造影检查对比分析

116例临床拟诊为下壁心肌梗死患者，经冠状动脉造影检查，将冠状动脉单支狭窄或梗阻≥70%者定为阳性，检出右冠状动脉(RCA)狭窄66例、左回旋支(LCX)17例，分别分析其心电图和立体心电图的分区定位特点。结果立体心电图诊断阳性检出率高于常规心电图(分别为91%和67%)。立体心电图对心肌梗死定位诊断较常规心电图为优。

3 讨论

随着对冠脉造影技术应用的不断深入，对常规心电图、立体心电图与冠脉造影之间的对应关系将有进一步认识，这对心肌梗死时梗死相关动脉的判断和预后的评估起着十分重要的作用，有利于PTCA的顺利进行。

立体心电图是矢量的，能记录心脏激动瞬间电流的方向、大小和传导速度，反映立体改变。心电图只能记录立体心电图投影的平面向量。诊断心肌梗死，尤其是下壁心肌梗死，或者伴有左束支或左前分支阻滞时，立体心电图无疑优于心电图［2］。陈旧性下壁心肌梗死的诊断，由于面积小而且局限，或梗死区呈网状、片状而分布弥散，使心肌产生的异常向量互相抵消，因而心电图表现不出病理性Q波［3］;而立体心电图诊断心肌梗死，并不仅仅依靠起始向量的改变，在QRS环的中部与后部也有特征性改变，例如出现蚀缺和突然改变转向［2］。某些心电图改变还可能掩盖心肌梗死的病理性Q波等图形，从而延误其诊断，这常是利用心电图诊断心肌梗死中的难点［4］，所以根据心电图病理性Q波诊断下壁心肌梗死常常受到限制。本文83例患者中仅有48例符合下壁心肌梗死的心电图诊断标准。其余35例患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波完全消失或部分消失，或者有愈合的心肌梗死，其心电图均不符合诊断标准。

在临床工作中，我们会经常遇到单独Ⅲ导联出现Q波，特别是在Ⅲ导联无ST-T动态衍变时，确定有无下壁心梗是常规心电图检查中的困扰，下壁心梗在立体心电图的诊断中有其独特的诊断优势，有研究结果显示:立体心电图能正确诊断的达87.9%，而心电图仅45.8%［5］，与本研究结果相似。立体心电图诊断心肌梗死时不仅仅依靠初始向量的改变，也分析QRS环中部及后部的变化，QRS环的转向及“蚀缺”等，以综合判断［6］。在下壁陈旧性心肌梗死时，该部起始向量向下的电动力消失，使起始向量完全向上，有时虽然起始向量向下，但时限极短，突然转向右上，从而避免了心电图诊断的缺陷［7］。

目前，立体心电图已被广泛应用于心肌梗死的诊断，它的变化有助于判断心肌梗死相关动脉的部位及指导心肌梗死的治疗，随着心脏介入治疗的进展，逐渐认识到心肌梗死时常规心电图、立体心电图与冠状动脉之间有一定的对应关系［8］。本文对83例下壁心肌梗死立体心电图和心电图的结果对比显示，立体心电图的诊断准确率明显高于心电图，差异有统计学意义。当前，冠脉造影检查设备技术要求高，费用高，虽然能准确地判断冠状动脉梗死的面积、部位和支数，但普通百姓很难全部普及，而心电图和立体心电图检查，方法简单，价格低廉，两者相互结合，可进一步提高不典型心肌梗死的诊断率和心肌梗死时相关动脉的部位，以免延误治疗，同时也节约患者费用，为临床进一步选择冠脉造影检查或冠脉造影介入治疗提供了合理的筛选依据，同时，解决了患者看病难看病贵的实际问题。

［1］刘仁光.心肌梗死再定义及心电诊断术语新理念［J］.实用心电学杂志，2010，19(1):24－27.

［2］何秉贤.述评:再论心电向量图临床应用的价值及现状［J］.临床心电学杂志，2009，18(2):83－85.

［3］田嘉泰，哈文懿.实用心电向量图［M］.北京:科学出版社，1989:154.

［4］黄宛.临床心电图学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2002:73－75.

［5］王永权.心电向量图在诊断心肌梗死中的优势［J］.临床心电学杂志，2009，18(2):86－89.

［6］王志毅，高克俭.心电图形态诊断学［M］.天津:天津科学出版社，2001:199－200.

［7］潘如宝.心向量图对陈旧性下壁心肌梗死的诊断价值［J］.实用心电学杂志，2007，16(1):29－31.

［8］廖杰.心电向量图与心电图对陈旧性下壁心肌梗死的诊断价值［J］.广西医科大学学报，2005，22(6):960.

R542.22

A

1008－0740(2012)02-0116-02