程秀文

天津市宝坻区海滨医院 301800

子痫前期根据发病时间早晚,可分为早发型和晚发型两种。近年来由于围生医学的发展,孕34周以后重度子痫前期母儿预后明显改善,所以目前国内外多数以孕34周为界进行划分[1～4]。孕34周后的子痫前期称为晚发型重度子痫前期,把孕34周作为早发型与晚发型的定界线[5]。随着早发型重度子痫前期的报道逐渐增多,处理的矛盾也突显出来,其对母儿的影响及围产结局,成为近年来国内外妇产科临床关注的热点。

1 对孕妇的影响

早发型重度子痫前期是妊娠期高血压疾病中的特殊类型。就其临床特点看,与晚发型重度子痫前期区别的特殊之处在于此类孕妇在妊娠的早、中期便发生高血压、蛋白尿,并且随着孕周的延续,病情加重。出现眼底改变、严重的高血压、大量的蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿,甚至出现腹水和肝肾功能损伤。而且发生肾病综合征、胎盘早剥、羊水过少、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍、肺水肿和心衰、多功能脏器衰竭等各种严重合并症机会,远大于晚发型重度子痫前期[6]。子痫发生的频率也有所增加。

1.1 胎盘早剥 胎盘早剥属于产科急症,其发病率0.42%～6.50%,由此引发的死胎常见报道,它是早发型重度子痫前期中应特别关注的并发症之一。早发型重度子痫前期的孕妇血压升高,底蜕膜基底膜的螺旋小动脉发生急性小动脉粥样硬化,引起远端毛细血管缺血、坏死、破裂、底蜕膜出血,胎盘产生局部缺血形成血肿,子宫胎盘血液灌注不足,胎盘有血栓形成、组织缺血坏死,均可导致胎盘早剥[7]。临床上一旦出现与临产症状不相符的腹痛或阴道流血时,应及时行超声检查,明确诊断,及早终止妊娠。

1.2 产后出血 产后出血是妊娠期高血压疾病的常见高危因素。早发型重度子痫前期孕妇血管较脆弱,容易出血,经阴道分娩者,阴道裂伤若缝合不佳易发生阴道壁血肿,或因胎盘粘连或滞留致产后出血,而剖宫产可直接观察宫缩,在直视下剥离胎盘,故产后出血量反而少于阴式分娩者。孕期和分娩前后检测抗凝血酶十分重要,可明确是否处于亚临床DIC状态。血小板＜50×109/L是一个危险信号。在严密观察中,精确计算产后出血量十分重要。

1.3 肾微动脉损害 早发型重度子痫前期孕妇通常有大量的蛋白尿,尿蛋白量可以反映肾小球微动脉受损情况。随着妊娠的终止,早发型重度子痫前期产妇肾功能恢复差,提示微动脉损害可能更持久,更严重。有时尿中可以出现病理管型,应当密切随访。

1.4 脑出血 早发型重度子痫前期孕妇在全身小动脉痉挛的同时,脑部小动脉也会持续痉挛,脑血管调节功能丧失,脑组织和血管壁缺血缺氧,内皮通透性增高,血管内成分向管外渗漏,造成脑组织及其他组织肿胀,其颅内代偿空间减小,血管的完整性遭到破坏,当压力增高时脑血管破裂出血,形成高血压脑病。一旦发生脑出血,早发型重度子痫前期较其他病因所致高血压脑出血更易发生占位病变,加重脑损伤。

1.5 视网膜病变 早发型重度子痫前期孕妇在发生全身小动脉的痉挛时,视网膜病变也同时发生。早发型重度子痫前期孕妇出现严重的视网膜病变时,预后差。眼底视网膜病变分为3期:(1)动脉痉挛期。(2)动脉硬化期。(3)视网膜病变期。视网膜水肿、出血、渗出,严重者可出现视网膜脱离。凡是有视网膜出血和脱离的孕妇,在分娩后应当再随访检查 1～2次。

2 对胎儿的影响

妊娠期高血压疾病存在滋养细胞功能障碍和信号传导通路异常已有文献报道[8]。在早发型重度子痫前期孕妇胎盘中过还可以见到有血管粥样硬化现象,胎盘绒毛血管广泛梗塞,极大地影响胎儿对营养物质的摄取,引发胎儿缺血、缺氧,影响胎儿生长发育,导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死子宫、早产,极低体重儿的发生率有所上升,围生儿死亡率明显增加。妊娠期高血压疾病与围生儿、新生儿死亡有明显的相关性[9],文献报道,30～34孕周早发型重度子痫前期孕妇终止妊娠后,我国围生儿死亡率47.37%,远远高于国外同期的围生儿死亡率[10]。

2.1 小孕周早产儿 早发型重度子痫前期孕妇病理变化发生越早,持续时间越长,病变越严重,母亲的并发症也越多。早发型重度子痫前期患者胎盘组织凋亡明显增加,滋润细胞侵入受限,胎盘着床较浅,螺旋小动脉狭窄,致使胎盘血流灌注量大幅度减少,向胎儿供氧明显受限,营养物质摄入障碍,加之早期终止妊娠,引发一系列后患[9]。国外报道24孕周前及28孕周前分娩者围生儿死亡率分别为100%及62%,而28孕周及30孕周之前分娩者围生儿死亡率分别为33%和20.5%,34孕周之前分娩者围生儿死亡率为14.1%[11]。

2.2 胎儿生长受限 当早发型重度子痫前期胎儿出生体重在同孕龄胎儿体重的第10百分位数以下,较同孕龄儿平均体重少两个标准差时,FGR诊断成立。FGR出生的婴儿称为小于孕龄儿或小样儿[12]。胎盘血流灌注不足影响胎儿对营养物质的摄取,使胎儿处于慢性缺氧状态,促使FGR发生率增高。FGR主要与血红蛋白有关,量越低,发生的风险越高,机制不清,可能与氧合不足有关。此外,体重与死亡率有关,尤以＜1 000g死亡率更高。

2.3 肺透明膜病变 早产儿呼吸窘迫综合征发生率较高,早发型重度子痫前期胎儿引发肺透明膜病变。在观察中,孕妇的高血压难以控制或出现并发症时,以及胎儿有宫内窘迫或者有严重生长受限,则应及时终止妊娠,而此举将带来早产儿增加,导致胎儿肺发育不成熟等疾病。本病预后不良,重度支气管发育不良(BPD),患儿死亡率约为30%,多数患儿死于继发性肺部感染和呼吸功能不全[13]。

3 妊娠结局

早发型重度子痫前期围产结局是产科医生在疾病处理中所面临的较为棘手问题[14]。及时终止妊娠是对母体最适宜的治疗手段,但却可造成“医源性早产”及新生儿病死率升高。期待治疗,是在力争保证母体安全的情况下尽可能延长孕龄,以减少因胎儿不成熟而至的围生儿死亡。HALL等[15]报道了360例早发型重度子痫前期34周以前期待疗法治疗结果,结果表明延长妊娠期11d,围生期死亡率为2.4%,新生儿生存率达94%。最佳终止妊娠时间应为母儿死亡率和新生儿病率最低的时机。孕周延长至34周以上者能大大提高新生儿生存率。此期间应密切监测孕妇的全身情况,一旦出现重要脏器功能损害及并发症倾向即应终止妊娠。针对早发型重度子痫前期疾病,应该认真观察和分析病情,积极处理,保障母婴安全。

1 凌婉文,林建华.早发型重度子痫前期治疗方案的选择〔J〕.上海交通大学学报(医学版),2008,28(3):336-338.

2 Valensise H,Vasapollo B,Gagliardi G,et al.Early and late preeclampsia:two different matemal hemodynamic states in the latent phase〔J〕.Hypertension,2008,52(5):873-880.

3 Alanis MC,Robinson CJ,Hulsey TC,et al.Early-onset severe preeclampsia:induction of labor vs elective cesarean delivery and neonatal outcomes〔J〕.Am J Obster Gynecol,2008,199(3):261-266.

4 Sibai BM,Barton JR.Expectant management of severe preeclampsia remote from term:patient selection,treatment,and delivery indications〔J〕.Am J Obster Gynecol,2007,196(6):511-519.

5 Withagen MI,Wallenburg HC,Steegers EA,et al.Morbidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onsert pre-eclampsia〔J〕.BJOG,2005,112(7):910-914.

6 M utter WP,Karumanchi SA.Molecular mechanisms of preeclampsia〔J〕.Microvasc Res,2008,75(1):1-8.

7 Stepan H,Geipel A,Schwarz F,et al.Cerculatory solubleendoglin and its predictive value for preeclampsia in second-trimester pregnancies with abnormal uterine perfusion〔J〕.Am J Obster Gynecol,2008,198(2):175.

8 俞丽丽,李力.调节滋养细胞侵袭力的信号传导通路〔J〕.生殖与避孕,2008,28(7):419-423.

9 Vane KM,Sheiner E,Levy A,et al.Chronic hypertension and the risk for adverse pregnancy outcome after supermposed preeclampsia〔J〕.Int J Gynaecol Obstet,2004,86(1):7-11.

10 李莉,丛林,陈姗姗.早发性先兆子痫母儿结局的86例临床分析〔J〕.中国优生优育,2008,14(2):74-76.

11 Kady rov M,Kingdom JC,Huppertz B.Divergent trophoblast invasion and apoptosis in maternal anemia and early-onset preeclampsia in trauterine g rowth restriction〔J〕.Am J Obster Gynecol,2006,194(2):557-563.

12 乐杰.妇产科学〔M〕.第 6版.北京:人民卫生出版社,2004:137-142.

13 Howling SJ,Northway WH,Hansell DM,et al.Pulomnary sequelae of bronchopulmonary dysplasia survivors:high-resolutin CT findings〔J〕.AJR,2000,174(5):1323-1326.

14 Hall DR.Early severe pre-eclampsia and delivery at 34 weeks'gestationor earlier〔J〕.Obster Gynecol,2005,88(1):57-58.

15 Hall DR,Odendaal HJ,Steyn DW,et al.Expectant management of early onset severe pre-eclampsia:maternal outcome〔J〕.Br J Obster Gyneco,2000,107(10):1252-1255.