朱太君

（邳州市人民医院，江苏 邳州 221300）

手部烧伤很常见，烧伤部位以手背、手指多见，手背皮肤薄、皮下脂肪少，烧伤时极易损伤至肌腱及指骨。因烧伤时反应性呈握拳状态，故手掌烧伤较少，尤其是Ⅲ度以上的深度烧伤更为少见，除非是电击伤、化学烧伤和直接接触烧伤。手部深度烧伤的修复，一直是烧伤外科领域研究的重点和难点。传统治疗方法是让其长成新的皮岛，但需要时间长，且因易感染而致创面加深形成增生性疤痕，最终导致功能障碍。我院2005年10月—2009年10月对14例20只手深度烧伤患者采用早期切痂植皮方法治疗，效果满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年10月—2009年10月间收治14例手深度烧伤患者，其中男8例，女6例；年龄9～68岁，平均（35.7±2.9）岁；烧伤原因主要有火烧伤、热液烫伤、蒸汽灼伤以及电灼伤等；深II度烧伤16只手，深III度4只手。

1.2 治疗方法

将焦痂连同皮下脂肪一起切除，直达深筋膜浅面。如有肌肉坏死亦予切除。肢体肌肉广泛坏死者，酌情考虑截肢术。创面止血要完善；同种异体皮的质量一定要好。力争植皮成活良好。大面积切痂植皮，若移植的异体皮失败，可能招致严重后果。手术宜分组进行，一或二组切痂，另一组准备异体皮或小片自体皮等，争取缩短手术时间。术中做好创面止血与血容量的补充，可用两静脉通道分别输血输液，防止发生休克。估计切痂植皮手术时间长者，放留置导尿管以便术中监测尿量。本组均采用大张中厚自体皮片覆盖创面。术后对受皮区进行加压包扎，将手固定于功能位，抬高患肢。

1.3 功能评定

功能评定：优：能分指、握拳、拇指对掌，不需做整形手术，能恢复正常工作；良：指蹼有粘连，握拳障碍，拇指尚能对掌，指尖不能触及手掌，可生活自理，通过整形手术能达优者；差：指蹼重度粘连，分指障碍，仰指畸形，拇指对掌障碍或呈爪形手，经手术能达到生活自理。

2 结果

本组所有患者均成功手术，20只手全部治愈，对患者随访3～18个月，其中功能优10手，功能良9手，功能差1手，功能优良率达95.0%；1例功能差者，为烧伤8d后施行切痂植皮术的病例。患者住院时间7～23d，平均（15±3.2）d，术后对患处换药和抗炎治疗后，未发生感染及手指坏死并发症。

3 讨论

早期切痂植皮的目的在于使创面早期愈合，减少瘢痕，最大限度地恢复手的功能。临床研究表明，对于手背的Ⅲ度烧伤，即使是深Ⅱ度烧伤，只要患者全身情况许可，均应早期实施切痂植皮术，切痂植皮的具体时间一般以在伤后3d内为宜。

手部包扎应将手置于功能位。应力争早日行切（削）痂术，并移植大块中厚自体皮。早期手术层次清除、愈合快、感染轻、植皮成活率高。全手Ⅲ度烧伤，在急诊时施行环状焦痂切开减压，继续施行全手一次切痂，大片自体皮移植。Ⅳ度烧伤，植皮成活困难，应采用皮瓣覆盖创面，一般多用腹部皮瓣。若不具备皮瓣转移的条件，也可在骨面、关节者施行指骨皮质咬除、新鲜骨髓创面植皮，尽可能地保留手指长度，再配合功能锻炼，也能取得较好的疗效。

对手部热压伤的处理，热压伤是一种热力伤和挤压伤同时存在的复合伤。它不同于一般的单纯性烧伤，常伴有肌腱、神经、血管、骨和关节的损伤。其损伤程度与致伤温度、作用时间及压力有密切关系。由于致伤机制是热力与压力共同作用，一般局部损伤较重，常为Ⅲ度和Ⅳ度烧伤并伴有骨和关节损伤。由于血管受损，可发生进行性血管栓塞和组织坏死。因此治疗原则是尽早手术治疗，彻底清除坏死组织，及时覆盖创面。若清创后，无骨、关节或肌腱外露，创基有血运时，优先采用游离植皮方式覆盖创面。若热损伤深、挤压伤重、合并骨折、骨关节或肌腱外露时，应选择皮瓣覆盖，一般多选择腹部直接皮瓣或轴型皮瓣。

手部深度烧伤后，富含蛋白质的水肿液浸润局部组织间隙，大量纤维素聚集，皮肤皮下组织变硬，关节运动障碍，外形明显变大、变硬，称之为硬性水肿。其发生的原因与创面反复感染、持续的炎症肿胀及前臂环形切痂后导致淋巴及静脉回流受阻有关。

尽可能保留手的功能，手是人类最重要的劳动器官，其功能大小与其长度有密切关系。因此，应尽可能保留其长度。若单纯指背部骨质外露，可施行指骨皮质咬除、新鲜骨髓创面植皮或直接用皮瓣覆盖，可取得较好疗效。若手指环形Ⅳ度烧伤，也可考虑皮管成形术，可选用皮下脂肪少的部位作为供瓣区。

要尽早诊治双手面积虽然仅占体表面积的5%，但手的结构精细，功能极其重要。若早期不作处理或处理不当，常遗留严重的畸形和功能障碍，严重者可完全丧失劳动能力。因此，手部深度烧伤一定要高度重视，尽早合理地使其创面愈合，尽早进行康复锻炼，最大限度地恢复其功能。

综上所述，早期切痂植皮术治疗手深度烧伤疗效好，可减少瘢痕增生，最大限度地保护手功能。手术者应运用整形的观点将切痂植皮于烧伤早期一次完成，并根据烧伤的具体情况，决定切痂范围、层次和植皮方式，同时重视综合性康复治疗。

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