张凌汝(综述)，张春莲，熊平安(审校)

(湖北医药学院附属太和医院妇产科，湖北十堰442000)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)是育龄期女性的多发疾病，发病率约为10%，严重困扰育龄期妇女的妇科疾患，其虽为良性疾病，但其在生物学特性上表现为恶性行为——浸润、破坏、转移和复发。尽管近年来对EMS进行了大量基础和临床研究，但其确切的发病机制仍未最终阐明。因此，关于EMS的治疗目前仍然没有较好的办法，各种治疗其复发性仍然极高，难以彻底治疗。但是，随着对EMS的病因学研究，相信多种较为有效的治疗方法以及新药物将用于彻底治疗该疾病。目前，EMS的治疗状况大致分为以下几种。

1 期待疗法

EMS轻微患者表现为经期疼痛，非甾体抗炎药是最常见的治疗痛经药物，如布洛芬，阿司匹林、吲哚美辛等。此外，前列腺素合成酶抑制剂能抑制前列腺素合成，使子宫张力和收缩性下降，达到治疗痛经的目的。但列腺素合成酶抑制剂用量较大时，可出现胃肠道症状，中枢神经症状和其他不适等不良反应，应注意必要时停用。对于年轻未孕者鼓励怀孕，受孕可使异位内膜萎缩，症状好转或消失。

2 常规药物治疗

2.1 促性腺激素释放激素类似物 促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)类似物包括GnRH激动剂和GnRH拮抗剂。目前已成为一线治疗药物。GnRH抑制促性腺激素的分泌，有降调节作用，在作用过程中，排卵受到抑制，雌激素水平降低，出现药物性闭经。但该药物可以造成雌激素水平低下，长期使用可出现骨矿物质密度降低，单独用药的一般疗程为6个月，可用于治疗腹腔镜手术后复发的患者，其保守治疗效果明显［1］。但其不良反应限制了GnRH激动剂的长期使用，近年来很多研究致力于在不降低治疗效果的前提下，减少GnRH激动剂的不良反应从而延长疗程［2］。反减疗法通过调整GnRH激动剂的用量，在不添加其他药物的情况下减轻低雌激素的不良反应，通常是先用全量，如抑那通(醋酸亮丙瑞林)全量为3.75 mg，使垂体完全脱敏，再用半量，如抑那通(醋酸亮丙瑞林)半量为1.88 mg治疗，使患者雌二醇水平保持在30 ng/L，这样既可以达到治疗效果，又可以减少钙丢失，已经成为目前主流的治疗方式。

2.2 雄激素类药物及类似物 达那唑通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴导致血清内高雄激素和低雌激素造成闭经，称假绝经疗法，达那唑能够明显改善非手术患者和术后患者的盆腔疼痛。然而，许多对达那唑的耐受性较差，如体质量增加、痤疮、多毛症等。患者因此而被迫停药较多。另外，内美通(孕三烯酮胶囊)是一种合成的类固醇激素有较强的抗孕激素和中度抗雌激素，可抑制垂体卵泡刺激素和黄体生成素分泌，抑制排卵，使体内雌激素水平与孕酮水平下降，使内膜萎缩闭经。但该药仍然有雄激素类药物的类似不良反应。

2.3 孕激素 该类药物目前主要是形成假孕，对于该疾病的治疗有一定的治疗作用，给药方式有口服、注射、经皮和宫内节育器等，一般都可以取得良好效果。孕激素可明显减轻该疾病的疼痛症状。对于术后的患者，孕激素能够降低复发和改善远期疗效［3］。然而孕激素可缓解症状，但不易根治，复发率高，不易单纯作为该疾病的主要治疗方式。最近很多研究证实曼月乐环内含高效孕激素，对于子宫腺肌症有较好的治疗作用，明显增加了术后1年的闭经率，减少了再干预率，但是对于部分患者却可以引起月经不调症状［4］。

3 新的治疗方法

3.6 抗血管生成治疗 EMS的异位内膜的种植与生长需要血管的生成，血管内皮生长因子在EMS的发生、发展中起很重要的作用。已有研究证实，在EMS患者的腹腔液中存在大量促进血管生成的细胞因子及其受体，抑制血管的生成有望成为治疗EMS的一条新的途径。已经有动物研究证实，血管内皮生长因子抗体通过抑制血管内皮生长因子破坏为EMS提供血运的新生血管系统［11］，但该研究目前处于动物模型研究中，其他一些具有抗血管生成作用的药物包括TNP-470、血管抑素和内皮生长抑素，目前也处于该研究中。α干扰素具有抗血管形成的活性，可用于治疗EMS，抑制血管的生成［12］。其中肿瘤坏死因子是由激活的巨噬细胞和肿瘤细胞分泌的碱性多肽。许多研究表明，EMS腹腔液中肿瘤坏死因子含量显著增高，肿瘤坏死因子既可以直接作用于血管内皮，又可与其他细胞因子相互影响促进血管生成。因此，研究通过药物下调肿瘤坏死因子2α可用于治疗EMS。

3.4 选择性雌激素受体调节剂 该类药物(如雷洛昔芬等)为雌激素受体调节剂，在子宫和乳腺组织呈现拮抗雌激素作用，抑制子宫内膜增生。但雷洛昔芬长期使用部分患者可出现潮热和下肢痉挛，严重者有静脉血栓栓塞等症状。

3.5 孕激素受体调节因子 该类药物可以升高黄体生成素水平，但雌二醇水平无明显降低，代表药物Asoprisnil(J867)J912［10］具有显著受体选择性，在家兔的子宫内膜发挥部分拮抗孕激素作用，可直接导致闭经和子宫内膜萎缩，无雌激素过低及骨质疏松等不良反应。

● 误食沐浴液、洗发水、香皂、牙膏、面霜、化妆水（不含酒精）等 基本上不会发生急性中毒或毒性很低，如果误食的量较大，给予牛奶（或豆浆、蛋清）或水，尝试催吐，紧急就医。

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3.2 针灸理疗 中医针灸方法可以治疗慢性盆腔疼痛，对于缓解EMS相关的慢性盆腔疼痛也有确切疗效。并且，针灸治疗除了有明显的治疗效果外，不良反应也较少，而且针灸还可以降低雌二醇水平［8］。

3.3 芳香酶抑制剂 芳香化酶P450是雌激素合成的关键酶，催化雄烯二酮和睾酮分别向雌酮和雌二醇转化，EMS患者的在位和异位内膜中有非常高的水平［9］，芳香酶抑制剂针能减少局部雌激素合成，因而能抑制异位内膜种植灶的生长。目前常用的芳香化酶抑制剂为非类固醇类芳香化酶抑制剂，具有高度的选择性，如阿那曲唑(anastrozole)和来曲唑(letrozole)等，该药物对于绝经后或根治术后复发患者有很好的疗效。因此，芳香化酶抑制剂是很有前景的治疗EMS药物，对GnRH激动剂等常规治疗失败者也可以获得良好的效果。

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3.1 免疫学治疗方法 目前随着对EMS病因学研究的不断深入，许多免疫因子已经被提出参该疾病的发生发展，包括白细胞介素(interleukin，IL)1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-12、肿瘤坏死因子 α、过氧化物酶体增殖物激活受体、基质金属蛋白酶、环氧化酶、血管内皮生长因子等。近些年EMS的发生的相关的免疫学证据越来越多，根据其发病机制多途径阻断治疗该疾病的发生是研究的热点，如卡介苗治疗EMS的研究目前正处于临床试验阶段。Itil等［6］探讨卡介苗疫苗对腹膜植入的子宫内膜组织有抑制作用。卡介苗以及其他基质金属蛋白酶抑制剂药物有望成为治疗EMS的新一代免疫药物［6］。另外端粒酶在肿瘤方向的研究较多，而在EMS方面的研究刚刚起步，Hapangama等［7］认为EMS患者端粒酶活性增高，可能与细胞增殖活性增高，肿瘤行为以及癌变有关。因此，从端粒酶及肿瘤方向上研究治疗EMS也是一个十分热门的话题。

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3.7 选择性环氧化酶2抑制剂 Efstathiou等［13］通过实验发现，罗非考昔是新一代选择性环氧化酶2抑制剂，预防病灶形成最为有效，但对已经形成的种植灶治疗作用欠佳，罗非考昔不抑制环氧化酶1。其主要不良反应为心血管系统的损伤，使其应用受到限制。由于EMS需要长期用药，单用一种药物往往会产生较大的不良反应，因而将不同作用机制的药物合用可以达到增强治疗效果，降低不良反应的目的。

3.8 辅助生育技术 EMS可以导致部分患者不孕，因此辅助生育技术从某种程度对EMS患者有较好的帮助。目前辅助生殖技术主要包括:①排卵不好的可以使用促排卵治疗，如使用氯米芬治疗。促排卵一般不宜超过3个周期，否则可导致卵巢过激。②体外受精与胚胎移植技术，又称试管婴儿，在EMS患者中体外受精与胚胎移植技术相比成功率较低，Dmowski等［14］比较体外受精与胚胎移植技术治疗EMS不孕患者，体外受精与胚胎移植技术是治疗严重EMS不孕的首选助孕方法。③部分EMS相关的不孕患者中，卵细胞的质量较差，可以考虑应用卵胞质内单精子注射，对部分EMS伴不孕症的患者建议先行腹腔镜诊断和治疗性手术以解除解剖等方面的不育因素。轻、中度病例可以期待半年到1年后若不能怀孕，建议手术探查。严重粘连、重度病例，先用GnRH激动剂治疗3个月后行体外受精与胚胎移植技术治疗。

3.9 手术及介入治疗 腹腔镜手术对于EMS，如盆腔包块、不育症、EMS引起的粘连、盆腔疼痛经药物治疗无效或不佳者，建议手术治疗。手术根据个体化治疗因人而异，分为保守性、半保守性手术和根治性手术。有回顾性研究［15］，对于保守腹腔镜手术后复发患者给予GnRH激动剂治疗6个月，效果明显。通常手术后应配合激素药物巩固手术效果，到目前为止已有许多证据表明术前或者术后辅以激素治疗可预防复发，对EMS三、四期远期疗效较好，明显改善远期生活质量。另外，介入治疗作为一种治疗EMS的新技术［16］，对卵巢巧克力囊肿的在B超定位下实施穿刺治疗，即在囊肿中注入无水乙醇，总有效率90%。但有些患者对乙醇可表现出明显疼痛。该方法适合于有生育要求的患者及复发者;操作简便，安全，经济;保留卵巢及功能，不良反应、并发症少;治疗后若复发可反复治疗。除此之外，夏恩兰等［17］用子宫内膜切除术治疗子宫腺肌病，部分患者有较好疗效。子宫内膜切除术后痛经缓解的机制尚不完全明了，可能与切除子宫内膜，减少了月经期内膜来源的前列腺素的释放有关。另外，切除子宫内膜的同时，还可能一并切除了浅肌层浸润的病灶，也可能与痛经缓解有关。但对肌层浸润较深的重度子宫腺肌病病例，有术后子宫大出血导致子宫切除的报道。

4 结语

EMS是育龄期女性的多发病，严重影响育龄期女性的身心健康以及生育能力。因此，不断探索新的治疗方法及新药物是目前EMS研究的重点内容。此外，继续在EMS病因学上的研究也是帮助研究治疗该疾病最重要的办法之一，研究新药物方法和病因两种相辅相成。相信随着对EMS的不断研究，关于EMS的治疗一定将获得突破性的进展。

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