曹振刚（综述），徐桂萍（审校）

（1．新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐 830000;2．新疆自治区人民医院麻醉科，乌鲁木齐 830001）

瑞芬太尼是一种新型超短效的μ阿片受体激动剂。自1996年应用于临床麻醉以来其在体内代谢不依赖于肝、肾功能，具有良好的可控性并广泛地应用各类手术麻醉［1］。特别是在肝功能不全、肝脏移植、肾功能不全、肾脏移植等患者的麻醉时，可作为阿片类药物的首选药。在心、肺功能不全患者及脑挫伤患者的麻醉中的应用近年也日益增加。现就瑞芬太尼在器官功能不全患者中的应用综述如下。

1 瑞芬太尼在心功能不全患者中的应用

心功能不全是指各种致病因素作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心排血量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理、生理过程。心功能不全的患者麻醉的最基本要求是维持心血管功能的稳定。Desouza等［2］指出，瑞芬太尼在心胸手术中应用虽有利于早期拔管，但在30例心功能Ⅲ级以上冠状动脉搭桥术患者中以1μg/kg诱导及0．1～0．2 μg/（kg·min）持续泵入，结果 6 例患者出现严重心动过缓（心率﹤30次/min），经停药和给予麻黄碱后恢复。Myles等［3］比较了瑞芬太尼0．83μg/（kg·min）与小剂量芬太尼12μg/（kg·min）、中等剂量芬太尼24μg/（kg·min）麻醉对冠状动脉旁路移植术患者围术期应激反应、术中尿量及术后心肌梗死的影响，结果显示:各组术中高血压发生率分别为7%、42%、39%，瑞芬太尼组高血压发生率明显较低;低血压发生率为66%、25%、30%，瑞芬太尼组较高;血浆皮质醇分泌水平明显低于小剂量芬太尼组（0．2 μmol/min vs 1．5 μmol/min）;各组术中尿量分别为400、224、266 mL/h，瑞芬太尼组明显高于其他两组。瑞芬太尼组术后无心肌梗死发生，而小剂量芬太尼则有3例（占13%）术后发生心肌梗死，该研究还显示瑞芬太尼并不增加患者的住院时间与医疗费用。有关量-效关系以往研究发现［4］，当瑞芬太尼剂量在2μg/kg时，收缩压和心率有轻微的变化，当瑞芬太尼剂量＜10μg/kg麻醉诱导时可使血压下降10%～40%，心率轻微减慢。瑞芬太尼和其他药物共同应用时，出现明显地血压下降和心动过缓。尽管有临床研究证实在低风险的心脏患者中使用中小剂量的阿片类药物并不增加术后并发症的发病率［5］，但由于其可引起严重的心动过缓及低血压使循环不稳定，加之尚无统一具体的中小剂量标准。因此，瑞芬太尼在心功能不全患者手术选择阿片类镇痛药时常不作为首选。

2 瑞芬太尼在肝功能不全的患者中的应用

药物或毒物进入体内后与一般均经肝细胞内的P450酶系及与一些基团（如葡萄糖醛酸、硫酸酯甲基、巯基、甘氨酸、芳香基等）结合而解毒。麻醉药物若由肝脏代谢则在选择时尽量不用或调整剂量。药物在体内的代谢转化主要是 P450酶系。然而。P450是肝脏产生的主要氧化酶之一，肝功不全时其合成必然会受影响［6］。Eck等［7］报道，1例出生 7周，体质量3．6 kg，35周早产的肝硬化肝功能衰竭患儿，瑞芬太尼（0．38～0．75）μg/（kg·min）连续输注18 h，停药后药物的临床作用消除迅速，符合瑞芬太尼用于成人严重肝脏疾病药代动力学研究结果。Navapurkar等［8］对肝移植患者静脉注射瑞芬太尼的药代中动力学研究及鲁开智［9］对国人的研究均显示“无肝”状态下的药代动力学特征与原肝功能不全的病态肝脏和移植肝脏状态下基本一致，提示瑞芬太尼可能存在明显的肝外代谢和较小量的肝内代谢。因瑞芬太尼化学结构为哌啶环上连接一个酯的结构，其容易被血液中和组织中的非特异性酯酶所水解，水解的廓清终末 t1/2为8．8～40 min，若血浆胆碱酯酶受到抑制或功能不良时，它的分解并不受影响［10］。故肝功能不全患者在选择阿片类镇痛药时瑞芬太尼可作为首选。

3 瑞芬太尼在肾功不全的患者中的应用

各种因素引起肾功能不全时，会出现多种代谢产物、药物及毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾的分泌功能障碍。肾功能不全甚至肾功能衰竭的患者在麻醉手术中合理选择镇痛药物是麻醉医师面临的一大挑战。瑞芬太尼主要被红细胞和组织中的非特异性酯酶分解，消除基本不依赖肝肾功能［11］，但代谢物瑞芬太尼酸90%经肾脏排泄，在肾功能严重受损时 （内生肌酐清除率﹤10 mL/min），瑞芬太尼酸在体内易产生蓄积［12］。动物实验表明，代谢物完全无生物活性［10］，清除率不依赖于肝肾功能。Carmona-Garcia等［13］通过对肾移植手术的麻醉中应用瑞芬太尼研究显示，其药代动力学与健康人相比无显著性差异，只是对通气抑制效应更敏感，可能与血浆蛋白含量低、不结合部分增加有关。左新华等［14］对16例肾功能正常行其他下腹部手术患者和16例终末肾衰竭患者行肾移植术者全身麻醉苏醒情况的研究中观察到两组苏醒情况无显著性差异，因为两组手术时间均在4 h内未观察到代谢产物蓄积引起的阿片类残余作用。因此，瑞芬太尼对肾功能不全患者的麻醉是安全的，但其代谢产物瑞芬太尼酸的 t1/2β在肾衰竭患者明显延长，如长时间输注在体内蓄积达一定程度可能发挥阿片类药物效应［12］。

4 瑞芬太尼在肺功能不全的患者中的应用

瑞芬太尼的呼吸抑制效应呈计量依赖性［15，16］。随其剂量增加，会出现呼吸频率和潮气量的减低，脉搏血氧饱和度的降低和呼气末二氧化碳的升高［17］。在无外界刺激的情况下以0．05～0．1μg/（kg·min）滴注，每分钟通气量下降50%［18］。即使发生呼吸深度抑制时，停药后10 min内自主呼吸恢复良好，无组织胺释放。王竹梅等［19］通过对8例呼吸功能不全的老年患者进行瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注研究证实，瑞芬太尼和丙泊酚复合全静脉麻醉后苏醒快而完全，自主呼吸恢复良好，脉搏血氧饱和度维持正常。因此，在有良好辅助通气的情况下可以用于肺功能不全及呼吸衰竭时机械通气的有效镇痛药物，可避免其他长效阿片类药物的引起苏醒延迟及低氧血症并发症。

5 瑞芬太尼在脑挫裂伤患者中的应用

瑞芬太尼因独特的代谢特点非常适用于神经外科手术，因范围涉及运动、语言等中枢，需要术中和术后及时或尽早评估手术效果以及神经功能状态，快速评判预后和预测可能发生的问题，所以要求提供一种适宜、多层次麻醉深度的镇痛镇静水平［20］。Hoffman等［21］研究发现，瑞芬太尼与阿芬太尼两者全对脑血流量和脑代谢性氧需要量无显著性差异，但瑞芬太尼组的脑血流量恢复较快。瑞芬太尼不影响颅内压，但大剂量的瑞芬太尼可因抑制循环功能而导致脑灌注压下降。袁爱武等［22］研究证实重型颅脑损伤围术期S100β蛋白含量瑞芬太尼组显著低于芬太尼组，具有脑保护作用。近年，有研究表明瑞芬太尼也适合用于清醒开颅术［23］，而且瑞芬太尼优于芬太尼，前者镇痛完善，并发症少，不易发生二氧化碳潴留。因此，瑞芬太尼很适合于脑挫裂伤患者开颅手术的麻醉。

6 小结

瑞芬太尼因起效快、镇痛作用强、剂量易控制、代谢不依赖肝肾功能、代谢快无蓄积等特点应用范围不断扩大。特别在肝功能不全，甚至在晚期肝硬化接受肝脏移植手术患者及肾功能不全患者手术麻醉中应用十分广泛。由于瑞芬太尼可控性较好且不影响脑血流量、颅内压及脑代谢，因此，亦广泛应用于神经外科手术的麻醉。在心功能不全患者手术麻醉中应用近些年有所增加。相对而言，瑞芬太尼在肺功能不全患者手术麻醉中的应用报道较少，有待进一步关注。总之，瑞芬太尼在器官功能不全的患者手术麻醉中有广阔的应用前景。

［1］Glass PSA，Shafer SL，Reves JG．Intravenous drug delivery system［M］．15th ed．New York:Churchill livingstone，2001:377-411．

［2］Desouza G，Lewis MC，TerRiet MF，etal．Severe bradycardia after remifentanil［J］．Anesthesiology，1997，87（4）:1019-1020．

［3］Myles PS，Hunt JO，Fletcher H，etal．Remifentanil，fentanyl，and cardiac surgery:a double-blinded，randomized，controlled trial of costs and outcomes［J］．Anesth Analg，2002，95（4）:805-812．

［4］盛娅仪，徐振邦．瑞芬太尼的药理学和临床应用［J］．中国新药与临床杂志，2001，20（2）:142-146．

［5］Berry PD，Thomas SD，Mahon SP，etal．Myocardial ischaemia after coronaryartery bypass grafting:early vs late extubation［J］．Br J Anaesth，1998，80（1）:20-25．

［6］徐淑云．临床药理学［M］．3版．北京:人民卫生出版社，2006:14．

［7］Eck JB，Lynn AM．Use of remifentanil in infants［J］．Paediatr Anaesth，1998，8（5）:437-439．

［8］Navapurkar VU，Archer S，Gupta SK，etal．MetabolisMof remifentanil during liver transplantation［J］．Br JAnaesth，1998，81（6）:881-886．

［9］鲁开智．肝移植无肝期瑞芬太尼的药代动力学特点［J］．重庆医学，2006，35（8）:675-676．

［10］Glass PS，Gan TJ，Howell S．A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］．Anesth Analg ，1999，89（4）:S7-S14．

［11］Kabbaj M，Varin F．Simultaneous solid-phase extraction combined with liquid chromatographywith ultravioletabsorbance detection for the determination of remifentanil and itsmetabolite in dog plasma［J］．J chromatogr B Technol Life Sci，2003，783（1）:103-111．

［12］Hoke JF，Shlugman D，Dershwitz M，etal．Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy volunteers［J］．Anesthesiology，1997，87（3）:533-541．

［13］Carmona-Garcia P，Peleteiro-Pensado A，Jimenez La Fuente C，et al．Anesthesia with propofol，remifentanil and cisatracuriuMin renal transplantation［J］．Rev Esp Anestesiol Reanim，2003，50（7）:356-359．

［14］左新华，王明安．瑞芬太尼用于肾功能正常和肾功能衰竭者麻苏醒的观察［J］．现代医药卫生，2005，21（2）:142-143．

［15］Bernards CM，Knowlton SL，Schmidt DF，etal．Respiratory and sleep effects of remifentanil in volunteerswithmoderate obstructive sleep apnea［J］．Anesthesiology，2009，110（1）:41-49．

［16］Mingo OH，Ashpole KJ，Irving CJ，etal．Remifentanil sedation for awake fibreoptic intubation with limited application of local anaesthetic in patients for elective head and neck surgery［J］．Anaesthesia，2008，63（10）:1065-1069．

［17］Hudson PC，Norman AT，Freeman DJ．Remifentanil for fibre-optic intubation:dose considerations［J］．Anaesthesia，2009，64（2）:221-222．

［18］Bailey PL，Eganr D，Stanley TtI．Intravenous opioid anesthetics［M］．15th ed．New York:Churchill Livingstone，2000:32376．

［19］王竹梅，马燕，杨烨，等．瑞芬太尼异丙酚靶控输注用于老年肺功能不全病人的麻醉及护理［J］．护士进修杂志，2005，20（9）:828-829．

［20］金海，蒋京京．瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用进展［J］．临床军医杂志，2008，36（3）:451-453．

［21］Hoffman WE，CunninghaMF，James MK，etal．Effects of remifentanil，a new short-acting opioid，on cerebral blood flow，brain electrical activity，and intracranial pressure in dogs anesthetized with isoflurane and nitrous oxide［J］．Anesthesiology，1993，79（1）:107-113．

［22］袁爱武，覃军．瑞芬太尼对重型颅脑损伤围术期SI00β蛋白含量的影响［J］．齐齐哈尔医学院学报，2009，30（13）:1541-1542．

［23］Sarang A，Dinsmore J．Anaesthesia for awake craniotomy-evolution of atechnique that facilitates awake neurological testing［J］．Br J Anaesth，2003，90（2）:161-165．