王宣淇（综述），李宁秀（审校）

（四川成都金牛区95879部队门诊部，成都 610081）

随着我国人口老龄化的到来，慢性非传染性疾病己成为威胁人群健康和生命的主要疾病。高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等慢性非传染性疾病的重要危险因素，预防和治疗高血压可以使心脑血管病的发病率和病死率下降［1］。目前全世界成人中有25%～35%为高血压患者，高血压患者总数达9．72亿，而年龄＞70岁人群中则上升到60%～70%［2］。我国每年用于高血压的医疗费就高达366亿元［3，4］。作为发病率最高的心血管病之一，高血压已经构成我国社会的沉重负担，其上升趋势仍未得到有效控制。开展高血压病的防治研究，对降低心脑血管疾病的病死率，增进人群健康，有着重要的意义。

1 高血压流行病学的研究进展

了解高血压在我国的流行现状和危害是进行高血压防治和社区综合管理的前提。

1．1 高血压的患病率和发病趋势 世界各地的高血压病患病率不尽相同，欧美等国家较高。我国高血压病的发病率虽不如西方国家高，却呈升高趋势。罗卫平等［5］对2004年4～6月乌鲁木齐市18岁以上人群随机抽取2100例进行现况调查，并对分析相关危险因素，结果调查社区人群高血压患病率为32．55%。其中男、女高血压患病率分别为32．86%、32．55%。 尹 传 贵 等［6］于2008年1月对山东省沂水部分农村地区的居民开展了高血压患病情况的调查，发现18岁以上人口的高血压患病率为24．9%，高于全国水平。经统计学资料可知，我国高血压人群患病率在快速增长，与年龄呈正比，女性低于男性患病率。

1．2 我国高血压病知晓率、治疗率和控制率 在高血压病的流行病学和防治研究中，知晓率、治疗率和控制率是其重要参数。经统计，我国人群1991年知晓率26．3%、治疗率12．1%、控制率2．8%;2002 年知晓率 26．3%、治疗率 24．7%、控制率6．1%;2005年知晓率30．2%、治疗率24．7%、控制率6．1%［7］;美国人群2000年知晓率70%、治疗率59%、控制率34%。北京东城区社区人群2009年管理前后分别为知晓率33．2%、治疗率32．6%、控制率25．0%和知晓率 65．3%、治疗率 64．3%、控制率44．9%［8］。以上统计结果说明:①现阶段，我国高血压患者的知晓率、治疗率与控制率都不高。②与发达国家相比，我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低。③通过开展社区高血压病的综合防治后，患者的高血压知晓率、治疗率和控制率能够提高。

1．3 我国高血压病的危险因素 现阶段已证实在原发性高血压危险因素中，主要有超重、食盐摄入过多、过量饮酒、遗传因素和年龄、性别、职业与教育水平等人口特征因素。

1．3．1 钠摄入量与高血压的关系 据2002年卫生部组织的我国人群营养及健康状况调查发现，居民饮食结构不合理，盐摄入量比较高［9］。每人每日盐摄入量平均达到 12 g，其中农村12．4 g，城市10．9 g，远高于世界卫生组织倡导的平均每人每日摄入＜5 g的要求［10］。我国居民饮食还存在高钠低钾的膳食特点，这可能是我国居民高血压患病率水平较高的重要原因之一［11］。

1．3．2 超重与高血压的关系 吴锡桂等［12］曾报道，体质量指数≥24者，在控制了其他与血压有关的因素后，男性高血压发病危险为﹤24者的3．1倍，女性为2．1倍。中美心血管病流行病学合作研究显示［13］，4年内体质量指数增加3个单位，女性高血压发生危险增加57%、男性增加1倍。

1．3．3 过量饮酒与高血压的关系 统计调查发现［14］，中国男性成年人群饮酒率为30%～66%，女性成年人为2%～7%。成年男性长期饮酒者比不饮酒者4年高血压发生危险增加40%。尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）发病的危险，但是饮酒与血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系。

1．3．4 其他因素 在众多高血压的危险因素中，除年龄、性别和遗传因素外，其余危险因素与不健康的生活方式也有一定关系［15］，如地区差异，气候变化，经济水平等。

1．4 高血压是心脑血管发病的危险因素

1．4．1 血压升高是我国脑卒中发病的最重要危险因素之一 我国为脑卒中高发国，东亚人群调查发现，日本和我国人群中，高血压对脑卒中发病作用比西方人群高约 1．5 倍［16］。张宝坤等［17］对 7 项大规模前瞻性人群随访观察资料进行分析，总数405511人，年龄35～69岁，平均随访10年，经校正年龄、血胆固醇、吸烟史因素后，发现通常舒张压水平与脑卒中相对危险性呈连续的、线性（log）正相关。

1．4．2 高血压是我国冠心病发病的危险因素 多种易患因素干预试验研究证实，高血压是国外人群心血管疾病的重要危险因素［18］。前瞻性调查研究发现北京首钢冠心病危险因素，收缩压在120～140 mMHg时，冠心病危险比﹤120 mMHg的人群相对增加40%，比140～150 mMHg的人群增加1．3倍，这表明高血压对我国人群冠心病发病的作用，研究还表明血压快速升高也能引起急性心肌梗死［19］。

1．4．3 高血压是心力衰竭和肾脏疾病的危险因素我国心血管健康研究调查显示［14］，血压增高引起的心力衰竭危险比血压正常人群高6倍，降低舒张压5 mMHg，终末期肾病的危险可降低1/4。目前，国内人群心力衰竭患病率为0．9%，而心衰患者全国有400 多万［14］。

1．4．4 老年高血压患者心血管发病的危险因素血压升高是反映动脉弹性降低的重要指标。饶学亚［20］汇总老年高血压试验（欧洲收缩期高血压临床试验、欧洲老年高血压试验与中国老年收缩期高血压临床试验）结果发现，老年人基线脉压和总死亡、脑卒中、心血管死亡、冠心病死亡均呈正相关。表明我国老年心血管病患者脉压水平和脑卒中等也呈正相关。

1．5 高血压在我国老年人群中的流行特征 调查数据显示，中国老年人群高血压患病率为49．1%。据此推算，老年高血压患者在我国已达8346万，平均每两个老年人中就有一人患有高血压［21］。目前，我国老年高血压患病率仍在不断增加。其主要原因有:①我国已处于人口老龄化社会且仍在不断发展。②高血压患病率也在不断增加。我国人群中，高血压是心脑血管病的最重要危险因素之一，对老年人群的健康影响更加明显。研究表明［22］，血压水平相同，肥胖、糖尿病、高血脂等危险因素增加，心血管发病危险也随之增加。60%～85%的老年高血压患者都伴有一项心血管病危险因素。与35～39岁年龄组相比，调整高血压及其他危险因素后，老年人群的心血管病发病危险增加5．5倍。2002年调查显示，老年人群中高血压的治疗率为 32．2%、控制率为7．6%，均高于全国人群的平均水平，但与西方国家相比，仍存在较大差距［19］。

2 社区高血压的防治进展

虽然社区高血压防治应运用促进健康的理论，采取全人群与高危人群策略相结合，1、2、3级预防相结合，开展一体化的综合防治，但社区防治的重点仍应以老年人群为主。

2．1 社区高血压的防治现状 社区高血压的防治应采用全人群与高危人群策略相结合的方法。主要包括减少高血压发病危险因素的全人群的社区干预、以降低血压、控制心血管并发症为目的的高血压人群管理。1969年，我国阜外医院在首钢建立了一个人群防治基地，并一直开展至今［23］。20世纪70年代全国很多地方建立了一批高血压社区人群防治基地［24］。20世纪80～90年代初，对南方和北方不同地区的15个人群开展心血管发病、死亡与危险因素监测，90年代初，北京、上海、长沙、北京房山区和首钢的两个分厂进行了以社区为基础的高血压人群防治工作，90代末，我国开展了社区高血压综合防治示范点工作。以上资料表明高血压是可预防与控制的。因此，深入开展原发性高血压的社区综合干预对控制原发性高血压具有重要意义。

2．2 社区高血压人群的管理模式

2．2．1 分级管理模式 根据高血压人群的血压水平与伴随危险因素的情况将患者分为3个级别，每个级别的高血压患者分别给予不同的随访间隔和干预措施。如:3级管理以健康教育和非药物干预为主，每3～6个月随访1次。分级管理模式尽管可以提高被管理者的血压控制率、治疗率、知晓率，有效降低脑卒中及冠心病等并发症的病死率。由于它是医师和患者的单向管理模式，没有患者的主动参加，社区医疗条件相对不足，高血压患者的管理覆盖率很低。

2．2．2 自我管理模式 该模式主要是在社区医师或护士的帮助下，经过培训的志愿小组长按照要求对高血压患者进行干预。这样可以更好的利用社区医疗资源、充分调动患者的积极性、增强患者管理疾病的自信心，控制血压，最终改善患者的生活质量。社区高血压人群管理的主要目标是努力改变患者的不良行为生活方式，增强患者对药物与非药物治疗的依从性，培养患者的自我管理水平。以下是目前社区高血压患者管理中急需解决的问题:①应努力提高患者的治疗依从性;②提高患者的管理效益;③使自我管理模式和社区卫生服务人员的工作相结合。

2．3 高血压社区干预方法 高血压社区干预方法主要有药物干预、非药物治疗、健康教育、合作管理等。

2．3．1 药物干预 对高血压患者讲授选用降压药物的原则及常用药物的作用、机制和注意事项。督促患者遵医用药，杜绝患者擅自更改用药或增减药量，养成每日早晨备好当日药、分别放入小药杯、餐前服用的好习惯。刘兰林等［25］对不同年龄段的高血压患者进行了不同的药物治疗，选择了合理的药物，通过干预使高血压患者的治疗率和控制率均有所提高。

2．3．2 非药物治疗 所谓非药物治疗主要是指生活方式的改善，养成良好的行为习惯，如:建立合理膳食模式，控制钠盐的摄入量;体育锻炼;控制体质量;禁烟限酒;心理疏导等。

2．3．3 健康教育 高血压虽然是常见病，然而我国目前人群对高血压的知晓率及治疗率、控制率仍处于较低水平，有很大部分人没有坚持规律服用降压药物对高血压药物治疗缺少依从性，同时对于建立良好的健康方式对高血压防治的影响未引起足够的重视。健康教育是一种投入少、效果好的干预措施。系统的健康教育可以提高患者对高血压的认识和自我管理意识，有效控制患者血压和预防并发症的发生，使患者生活质量得到根本改善。健康教育可以帮助高血压患者提高知晓率，更好地认识自我管理和参与社区管理在防治高血压中的重要性，提高依从性，从而主动优化生活方式和生活习惯，降低高血压的危险因素，更加合理地控制血压，改善生活质量。健康教育形式多样，可结合自身特点与社区环境合理搭配。如通过看电视、听广播、看报纸、上网等大众传媒进行高血压知识学习;社区医务工作者可以通过小册子、折页等文字资料直接入户宣传;通过板报、讲座、课堂等形式开展咨询、讨论等。内容可以包括高血压的起因、高血压分级、高血压临床表现、危险因素、高血压危害、高血压药物治疗及非药物治疗等，可以有针对性地对高危人群进行宣传、教育。充分调动患者及家属参与学习和管理，增强患者的自信心，逐步提高高血压知识知晓率，改变不良生活习惯，最终将血压控制在正常范围［26］。

2．3．4 合作管理 即医患互动式合作管理［27］。较好的管理模式应由社区建有高血压三级管理网络，由上级派专业人员进行逐级检查指导工作。干预的主要实施者应受过正规医学教育的全科医师担任，对每一例高血压患者建立健康档案，定期发放健康知识宣传手册，长期进行随访和个体化指导。这种服务模式的优点是能使医师与患者保持密切联系，深受患者和家属的欢迎。

3 结语

近年来经过政府、专业团体、媒体的大力宣传，高血压的防治正逐渐从医院走向社区，高血压防治的“三率”水平已有所提高，国内外的实践也证实高血压的人群干预是有效的，但离控制高血压，遏制心脑血管疾病的目标还很远。我国面临的高血压防治任务依然艰巨，高血压的社区防治希望与困难同在。如何加强宣传教育和改变不良生活方式，是今后社区高血压防治的中心任务。

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